Калькулезный панкреатит: причины, методы лечения и профилактика

При образовании камней — конкрементов — в протоке при хроническом воспалении поджелудочной диагностируется калькулезный панкреатит. При сочетании патологии с ЖКБ требуется радикальное лечение.

Калькулезным панкреатитом называется разновидность хронического воспаления поджелудочной железы, при которой в протоке образуются конкременты (камни). Хронический панкреатит часто сочетается с желчнокаменной болезнью и требует радикального лечения. В поджелудочной железе синтезируются ферменты (трипсин, химотрипсин, липаза, протеаза) и гормоны (глюкагон, инсулин), которые участвуют в обменных процессах и пищеварении. Панкреатит приводит к нарушению их выработки. При остром воспалении она усиливается, а при хроническом — снижается.

Желчные камни

В чем опасность? Именно размер желчных камней и определяет симптоматику, тяжесть течения, клинику заболевания и возможные осложнения желчнокаменной болезни (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит опасен своими осложнениями. В большинстве случаев (75%) конкременты располагаются в теле желчного пузыря, но иногда мелкие камни могут попасть в желчный проток, тем самым затрудняя или полностью перекрывая его и вызывая приступы желчнокаменной колики.

Если конкременты размером до 3 мм способны выйти самостоятельно через протоки, то камни размером от 3 до 7 мм при выходе из желчного пузыря могут обтурировать (перекрывать) желчный проток, и такое осложнение потребует срочной хирургической помощи.

Состав желчных камней также варьируется. Они могут быть:

• холестериновыми — камни такого рода не видны при рентгенографии;
• известковыми;
• пигментными;
• смешанными.

Чаще всего встречаются смешанные виды желчных камней, форма их бывает очень разнообразной (округлые, многогранные или даже ветвистые).

Причины проблемы

Калькулезный холецистит (ЖКБ) формируется не сразу. Рассмотрим факторы, которые способствуют образованию конкрементов в желчном пузыре:

• холестаз, или застой желчи, например, может быть при перегибах тела желчного пузыря;
• дисхолия, или измененный состав желчи, ее сгущение из-за повышенного содержания холестерина или нарушения секреции;
• холецистит, или воспалительные явления в желчном пузыре.

Кроме того, спровоцировать способна калькулезный холецистит диета, точнее, систематические нарушения в питании (слишком калорийная, жирная и богатая холестерином пища, недостаток витаминов в рационе).

Регулярное употребление спиртных напитков. Этанол и продукты его распада оказывают токсическое воздействие на паренхиму органа.

Заброс желчи в протоки поджелудочной железы. Систематические голодания и низкокалорийные диеты, и даже длительный прием контрацептивных гормональных препаратов также могут привести к ЖКБ. Среди болезней, которые нередко становятся толчком для образования желчных камней, известны:

• ожирение и нарушения обменных процессов;
• эндокринные заболевания, например, сахарный диабет;
• болезни печени, например, гепатит и цирроз;
• дискинезия желчевыводящих путей;
• панкреатит;
• дуоденит;
• болезнь Крона;
• хронические гастриты;
• гельминтозы.

В качестве предрасполагающих факторов выступают:

• повышенное содержание триглицеридов в крови;
• непроходимость сфинктера Одди;
• рубцовые изменения тканей в области сосочка 12-перстной кишки;
• аутоиммунные нарушения;
• курение;
• муковисцидоз (поражение желез внешней секреции);
• повышение уровня кальция в крови;
• прием лекарств, нарушающих холестериновый обмен (цефалоспоринов, аналогов соматостатина, эстрогенов, фибратов);
• ожирение;
• заболевания кишечника;
• оперативные вмешательства;
• избыток в меню острой и жирной пищи;
• переедание;
• употребление пищи 1-2 раза в день с большими интервалами;
• изменение химического состава желчи.

Факторами риска образования камней в протоке органа при панкреатите являются инфекционные заболевания (бактериальные, вирусные, паразитарные) и пожилой возраст.

Патогенез образования камней в желчном пузыре

В состав желчи входят кислоты, липиды, пигменты и минеральные вещества. В норме все эти компоненты находятся в коллоидном (дисперсном) состоянии. При неблагоприятных факторах, перечисленных выше, нарушается уровень холестеринового коэффициента желчи, т. е. отношение концентрации ее кислот к содержанию холестерина. Это способствует выпадению холестерина в осадок с его последующей кристаллизацией. Так образуются конкременты в желчном пузыре.

Симптомы

Признаками заболевания являются:

1. Боль. Локализуется слева в подреберье или верхней части живота. Реже бывает опоясывающей. Может протекать по типу желчной колики. Иррадиирует в грудную клетку слева и спину. Сопровождается признаками нарушения процесса переваривания пищи. Усиливается при погрешностях в питании и после употребления спиртных напитков. Чаще всего тупая и ноющая, но может быть колющей и режущей.
2. Тошнота.
3. Рвота. Бывает неоднократной. Во время рвоты может выделяться желчь.
4. Изжога.
5. Горькая отрыжка.
6. Вздутие живота вследствие повышенного образования газов на фоне нарушения синтеза ферментов.
7. Чередование жидкого стула с запором. При хроническом панкреатите стул часто содержит остатки непереваренной пищи и много жиров, от чего он трудно смывается и имеет блеск. При развитии воспаления на фоне желчнокаменной болезни и застое желчи с развитием желтухи фекалии могут обесцвечиваться.
8. Снижение аппетита.
9. Желтушный оттенок кожи.
10. Сухость кожных покровов.
11. Красно-синюшные пятна в области живота и груди.
12. Болезненность живота в верхней его части.
13. Иногда при панкреатите отмечается увеличение печени и селезенки.

Клиническая картина протекания болезни

Клиника калькулезной формы панкреатической патологии заключается в образовании различных болезненных ощущений, зависящих от локализации камней:

• в подложечной и средней части живота возникает болезненность при образовании камней в области тела и головки железы;
• болезненность в правой области живота проявляется при образовании кальцинатов только в теле железы;
• в левой части подреберной зоны появляются боли, если камни располагаются в области хвоста пораженного органа;
• при поражении всего органа кальцинатами образуется болезненность опоясывающего характера.

Каловые массы у пациента обладают неприятным запахом, остатками непереваренных пищевых продуктов и кашицеобразным состоянием, не смотря на постоянные запоры.

Классификация

Калькулезный холецистит — что это такое? Клиническое течение ЖКБ может быть острым или хроническим. В зависимости от симптоматики бывает типичный, эзофагалгический, кардиологический, кишечный и атипичный калькулезный холецистит. Симптомы и лечение могут отличаться в зависимости от варианта течения недуга.

Различают четыре стадии ЖКБ в соответствии с ультразвуковым обследованием:

1. Предкаменная, или начальная — характерными ее признаками служат наличие густой желчи, желчного стаза и образование микролитов (песка) в желчном пузыре. Эта стадия болезни при правильном выборе лечения и нормализации питания в большинстве случаев обратима.
2. Образование конкрементов — при ультразвуковом обследовании обнаруживается один или несколько некрупных камней.
3. Хронический калькулезный холецистит — эта стадия болезни предполагает наличие конкрементов различного размера в желчном пузыре. Это может быть как один крупный камень, так и образование небольшого диаметра или несколько мелких.
4. Осложненный калькулезный холецистит — данная стадия заболевания характерна развитием различных осложнений, например, обтурации желчевыводящих протоков.

Диагностика УЗИ является основным методом диагностического обследования для постановки диагноза «калькулезный холецистит». Что это такое, представление уже сложилось. С помощью УЗИ специалист определит количество и размер конкрементов, находящихся в желчном пузыре, и их месторасположение, а также состояние стенок пузыря. К инструментальным методам обследования при калькулезном холецистите относят еще и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). Этот метод позволяет обследовать состояние желчевыводящих путей и определить степень обструкции, что поможет специалисту выбрать нужную тактику проведения операции.

Метод сводится к заполнению рентгеноконтрастным веществом желчных путей во время проведения ФГДС, после чего проводится рентгенологическое исследование. Кроме этих инструментальных методов обследования применяют лабораторные, такие как общий анализ и биохимическое исследование крови. С помощью первого при этом заболевании можно увидеть повышенной СОЭ в случае наличия воспалительного процесса в желчном пузыре, а также увеличение нейтрофилов в лейкоцитарной формуле анализа.

Биохимический анализ крови при данном заболевании сводится к определению уровня следующего:

• АЛТ и АСТ;
• билирубина;
• щелочной фосфатазы;
• общего белка;
• СРБ.

Эти показатели будут увеличены в случае застоя желчи (холестаза). Такое развитие болезни возможно при обструкции конкрементом какого-либо из желчных протоков. Существуют и другие дополнительные методы диагностики такого заболевания, как калькулезный холецистит.

Симптомы и лечение будут зависеть от состояния желчевыводящих путей и общего состояния печени в целом. К таким диагностическим методам относятся:

• внутривенная холеграфия;
• пероральная холецистография;
• гепатобилиосцинтиграфия.

Лечение заболевания

Лечение калькулезного панкреатита обязательно должен назначить врач, поскольку это очень серьезное и опасное заболевание.

Методы лечения зависят напрямую от тяжести протекания недуга. Во время стойкой ремиссии рекомендуют санаторно-курортное лечение, которое предлагает следующие методы:

1. Режим санаторно-курортный.
2. Комплексе лечебных процедур:
   1. внутренний прием минеральных вод (лечение питьевое, промывка желудка, ректальные процедуры, дренаж желчных путей и другие).
   2. внешний прием минеральных вод (прием минеральных ванн).
   3. грязелечение.
   4. лечебная физкультура и климатотерапия.
3. Физиотерапия:
   1. УВЧ терапия;
   2. диатермия;
   3. парафин;
   4. соллюкс и другие.
4. Лечебное питание. Чаще всего этот недуг лечится с помощью хирургического метода. Если присутствуют симптомы внутри и внешнесекреторной недостаточности больному прописывают инсулиновые инъекции. Как было сказано выше, самым эффективным методом, который используется для лечения калькулезного панкреатита считается оперативный метод.

Цель хирургической операции – создать хорошие условия для оттока сока в желудочно-кишечном тракте из самой поджелудки. В зависимости насколько поражена железа с протоками проводятся такие виды хирургических вмешательств:

1. Субтотальная панкреатэктомия (резекция поджелудочной). Данную операцию назначают, когда происходит большое поражение поджелудки и гибнет большая часть клеток органа.
2. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, при которой происходит дренирование протока поджелудки.
3. Резекция дистальной части поджелудочной и вшивание ее в толстую кишку. Наложение анастомоза между петлей тонкой кишки и протоком поджелудка.

Методы лечения

При диагнозе «калькулезный холецистит» симптомы и лечение в зависимости от этапа развития болезни и состояния желчевыводящих путей могут варьироваться. Если в предкаменной или на начальной стадии еще возможны обратимые процессы, то во всех остальных, когда образование камней уже началось, самым правильным решением станет при диагнозе «калькулезный холецистит» операция. И чем быстрее будет проведено оперативное вмешательство, тем меньше вероятность возникновения осложнений.

Подготовка к операции заключается в приеме антибиотиков и регидратации организма при необходимости. Борьба с обезвоживанием обязательно проводится в случае, если у больного в момент приступа была неоднократная рвота. Эти мероприятия помогут значительно снизить риск развития сепсиса. При диагнозе «хронический калькулезный холецистит» операция чаще всего проводится при помощи лапароскопа. Этот современный метод позволяет снизить боль в реабилитационном периоде и сократить время восстановления, а также уменьшить риск послеоперационных осложнений.

Снятие болевого приступа Приступы желчнокаменной болезни могут отличаться по характеру боли и ее интенсивности. В тяжелых случаях возможна тошнота и рвота, а если камень полностью перекроет общий желчный проток, цвет стула может стать светлым, т.к. в нем будет отсутствовать желчный пигмент. При таких тяжелых приступах надо срочно обращаться в лечебное учреждение либо вызывать скорую помощь.

Если болезнь проявляет себя исключительно болевыми приступами, можно попробовать снять боль самостоятельно. Для этого нужно принять пару таблеток препарата «Но-шпа» или «Папаверин» и положить холод на область правого подреберья. Прием пищи при этом прекратить как минимум на 12 часов. Если это не помогло, следует обратиться за медицинской помощью.

Консервативное лечение

Диагностировав хронический калькулезный панкреатит, врач может назначить консервативное лечение. В первую очередь оно предусматривает соблюдение диеты. Потребуется исключить из своего рациона все жареные блюда. Питаться нужно будет небольшими порциями и дробно. При таком заболевании нельзя есть слишком горячую или очень холодную пищу. Овощи лучше всего употреблять в запеченном или вареном виде. Также потребуется исключить острую и соленую пищу.

Консервативное лечение предусматривает обязательный прием медикаментов. Для снятия болей назначают спазмолитики и анальгетики, в числе которых:

• анальгин;
• папаверин;
• баралгин;
• дротаверин.

Такие препараты могут назначаться не только перорально, но и внутривенно. Дозировка лекарственных средств назначается исключительно лечащим врачом на основе результатов диагностики.

Медикаментозная терапия может предусматривать прием гормональных препаратов. Их назначают для снятия спазмов и уменьшения сокращения секреции кислоты. Лечебный эффект проявляется в виде улучшения общего состояния и нормализации стула.

Для снижения зондовой аспирации желудочного сока назначают лекарственные препараты с противоязвенным действием, в их числе:

• ранитидин;
• гастроцепин;
• фамотидин.

Чтобы уменьшить нагрузку на железу и снизить скорость выведения жиров из организма, назначают прием ферментов. В их составе не должны присутствовать желчные кислоты. Так, чаще всего доктора прописывают следующие препараты:

• мезим;
• креон;
• панкреатин.

Дополнительно могут быть назначены антациды. Они обладают буферным и гипотензивным действием. К таким лекарственным средствам относятся:

• микстура Бурже;
• фосфалюгель;
• маалокс;
• алмагель;
• даларгин.

Лечение санаторно-курортной терапией

Назначение курортной терапии уместно, если заболевание не находится на стадии обострения, и если пациент не имеет никаких противопоказаний. Подобный метод применяется индивидуально для каждого, но способен оказать благое действие на общее здоровье человека: уменьшатся болевые синдромы, наладится процесс пищеварения.

При хроническом панкреатите санаторно-курортный режим должен включать в себя лечение и других дополнительных хронических заболеваний, которые связаны с действием поджелудочной.

Санаторно-курортное лечение может иметь несколько вариантов, в зависимости от показаний больного.

Комплекс мероприятий, которые применяются для пациентов с хроническим панкреатитом и другими нарушениями. В основном это применение теплых щелочных минеральных вод, которые имеют полезный состав. Начало питьевого лечения не только промывает желудок, но и помогает обрести положительные изменения в общем курсе лечения. Прием термальных, радоновых, углекислых минеральных ванн также подходит для лечения при отсутствии смежных заболеваний.

Эффективно также и грязелечение, которое проводят, как грязевые аппликации на живот. Подобные процедуры подходят для применения через день, но справляются с умеренно выраженными болями в животе.

Использование климатотерапии и лечебной физической культуры также имеет не последнее значение и назначается специалистом, исходя из показаний пациента.

Физиотерапия способна улучшить состояние любого пациента, которому не подошел ни один из ранее описанных методов. Пользуются популярностью применение парафина, диатермии, соллюкса и других процедур. Хвойные и жемчужные ванны также эффективны для профилактики.

Поддерживание дробного питания и урезание потребляемых калорий важно не только при курортной терапии, но и в повседневной жизни.

Лечение без операции

Без хирургического вмешательства данное заболевание лечить можно, но каждый из таких методов имеет свои противопоказания и осложнения, а также не дает гарантии того, что рецидива болезни не будет. Перечислим эти методы:

• лечение кислотосодержащими препаратами;
• контактное разрушение конкрементов желчного пузыря;
• экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Кислотосодержащие препараты

В настоящее время при диагнозе «хронический калькулезный холецистит» лечение возможно без оперативного вмешательства, но этот метод слишком дорогостоящий и нет гарантии того, что рецидива не будет. Курс терапии длительный — не менее 24 месяцев. Есть и необходимые условия, связанные с размером камней, их составом, состоянием желчного пузыря и его протоков:

1. Размер камней не должен быть более 1,5 см в диаметре.
2. Состав камней — исключительно холестериновый.
3. Желчный пузырь и его протоки должны нормально функционировать и находиться в хорошем состоянии.

При диагнозе «калькулезный холецистит» лечение без операции проводят препаратами «Хенофальк» и «Урсофальк» — это хенодезоксихолевая и уродезоксихолевая кислота соответственно. Суть лечения сводится к тому, что указанные кислотосодержащие препараты накапливаются в составе желчи и постепенно растворяют холестериновые конкременты. Но гарантии, что болезнь никогда больше не вернется, нет. Возможны рецидивы.

Контактное разрушение конкрементов желчного пузыря

Этот метод лечения предполагает не одну, а несколько процедур. Они проводятся следующим образом. В ходе УЗИ врач прокалывает переднюю брюшную стенку длинной иглой в области проекции желчного пузыря, и в сам пузырь вводит катетер, через который туда поступают специальные препараты, способные растворить желчные камни. Эти процедуры проводятся несколько раз. Следует учитывать, что они не всем подходят. Есть определенные ограничения, такие же, как и при методе, описанном выше. Кроме того, могут быть осложнения, например, воспаление слизистой кишечника.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

При данной процедуре на коже пациента в области проекции желчного пузыря на передней брюшной стенке располагается датчик, от него будут исходить ударные волны и воздействовать на желчные камни. Для выполнения подобной процедуры необходимы следующие условия: в желчном пузыре не должно быть никаких воспалительных процессов; размер камней — не более 3,5 см; желчный пузырь и протоки должны хорошо работать.

Данный метод не вполне безопасен. Возможны следующие осложнения:

• закрытие камнем протоков желчного пузыря;
• обтурационная желтуха;
• развитие острого панкреатита или сахарного диабета.

До сих пор наиболее безопасным методом лечения калькулезного холецистита в отношении осложнений остается холецистоэктомия, т.е. удаление желчного пузыря.

Виды операционных вмешательств при панкреатите

Существуют следующие типы операций при панкреатите:

1. Процедура дистальной резекции органа. Во время лечебного процесса хирург выполняет удаление хвоста, а также тела поджелудочной железы. Объемы иссечения обуславливаются степенью повреждения. Подобная манипуляция считается целесообразной в тех случаях, когда поражение затрагивает не весь орган. Диета при панкреатите после операции крайне важна.
2. Под субтотальной резекцией подразумевается удаление хвоста, большей части головки поджелудочной железы и ее тела. При этом сохраняются лишь некоторые сегменты, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Данную процедуру выполняют исключительно при тотальном типе поражения.
3. Некрсеквестрэктомию проводят в рамках контроля ультразвукового исследования, а также рентгеноскопии. При этом выявляют жидкость в органе, проводя дренирование посредством специальных трубок. После этого вводят дренажи крупного калибра, для того чтобы удалось промыть полость и осуществить вакуум-экстракцию. В рамках завершающей стадии лечения большие дренажи заменяют более мелкими, что способствует постепенному заживлению послеоперационной раны при сохранении оттока жидкости. Показания к операции панкреатита должны строго соблюдаться. Среди наиболее распространенных вариантов осложнений встречаются гнойные абсцессы. Их можно распознать по следующей симптоматике:
4. Наличие лихорадочных состояний.
5. Гипергликемия со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
6. Наполненность пораженного участка гноем при проведении ультразвукового исследования.

Реабилитация пациентов и уход за ними в стационаре

После операции при панкреатите больной отправляется в отделение интенсивной терапии. Первое время его держат в реанимации, где ему оказывается должный уход, а также контролируются жизненные показатели. Тяжелое самочувствие пациента в первые двадцать четыре часа сильно затрудняет установление послеоперационных осложнений. В обязательном порядке контролируются показатели мочи, артериального давления, а также гематокрита и глюкозы в организме.

К необходимым способам проведения контроля относится рентгенография грудной клетки и электрокардиограмма сердца. На второй день при условии относительно удовлетворительного состояния пациента переводят в хирургическое отделение, в котором ему обеспечивают требуемый уход наряду с правильным питанием и комплексной терапией. Еда после операции панкреатита тщательно подбирается.

Схема последующего лечения напрямую зависит от степени тяжести, а кроме того, от наличия либо отсутствия отрицательных последствий перенесенной операции. Хирурги отмечают, что пациент должен обязательно находиться под контролем медицинского персонала в течение полутора-двух месяцев после операционного вмешательства. Этого времени обычно бывает достаточно для того, чтобы пищеварительная система смогла адаптироваться к видоизменениям, а также вернуться к своей нормальной работе.

В качестве рекомендаций по реабилитации пациентам после выписки советуют строго соблюдать полный покой, а также постельный режим, кроме того, таким больным необходим послеобеденный сон и диета. Немаловажное значение играет атмосфера в доме и семье. Доктора отмечают, что близкие и родственники обязаны поддерживать больного. Такие меры дадут возможность пациенту быть уверенным в благополучном исходе последующей терапии.

Спустя две недели после выписки из больничного отделения больному разрешается выходить на улицу, совершая короткие прогулки неспешным шагом. Следует подчеркнуть, что в процессе восстановительного срока пациентам категорически запрещено переутомление. Последствия операции панкреатита представлены ниже.

Послеоперационная терапия

Как таковой алгоритм лечения после операционного вмешательства на фоне панкреатита обуславливается определенными факторами. В целях назначения терапии доктор тщательно изучает историю болезни пациента наряду с конечным исходом вмешательства, степенью восстановления железы, результатами лабораторных анализов и инструментальной диагностикой. При наличии недостаточной выработки инсулина поджелудочной железой может дополнительно назначаться лечение инсулином.

Синтетический гормон способствует восстановлению и нормализации показателей глюкозы в человеческом организме. Рекомендован прием медикаментов, помогающих выработке оптимального количества ферментов, либо уже их содержащих. Такие препараты налаживают функциональность пищеварительных органов. В том случае, если не включить в схему лечения данные лекарства, у больного могут развиться такие симптомы, как повышенное газообразование наряду со вздутием живота, поносом и изжогой.

Народные рецепты для лечения калькулезного панкреатита

Указанные способы лечения применяют исключительно с согласия лечащего врача, некоторые рецепты может посоветовать доктор. Направлены на укрепление результата после традиционной медицины, чтобы свести к минимуму риск возникновения обострения заболевания или запущение болезни.

Рассмотрим известные и проверенные рецепты:

• Картофельно-морковный сок. Берутся по 2 морковки и картошки, тщательно моются, кожуру не снимаем, убираем несовершенства. Измельчить в блендере или в мясорубке, отжать сок. Пить утром натощак в течение недели. Затем сделать перерыв на такой же срок.
• Овес. Стакан зерен промывается и прокручивается в мясорубке. Смесь заливается 1 литром воды и варится на небольшом огне в течение 10 минут. Остужают и процеживают. Пить полстакана полученного напитка утром перед приемом пищи. Курс составляет 10 дней.
• Грецкий орех. 1 стакан скорлупы и перегородок грецкого ореха заливаются 0,5 литра водки в непрозрачную бутылку, затем оставляют на месяц, периодически встряхивая. Принимать по 1 чайной ложке до приема пищи, примерно месяц, потом такой же перерыв.
• Одуванчик. Взять побег вместе с корнем без цветка и измельчить. Добавить к полученной массе 0,5 литра воды и дать настояться в течение дня. Употреблять по ? стакана перед едой 6 раз в день. Курс приема 2 недели.
• настойка из цветков ромашки, травы зверобоя, полыни, листьев мяты и тысячелистника;
• отвар или порошок осиновой коры;
• отвар из корней и листьев одуванчиков;
• отвар из стручков фасоли и листьев черники;
• отвар из овсяных зерен;
• настойка из горькой полыни;
• измельченные в порошок стебли горько-сладкого паслена.

Принимать за 15 минут перед едой трижды в день. В случае появления сладких ощущений можно сделать вывод про сильное воспаление поджелудки. Если такое ощущение возникнет спустя 15 минут, то заболевание протекает в слабой форме. смесь из корней аира, одуванчика, крапивы, листьев мяты, чабреца и шишек хмеля, меда или варенья; отвар из плодов аниса, кукурузных рылец, травы чистотела, корня фиалки трехцветной и одуванчика, травы птичьего горца.

Профилактика

При билиарном происхождении панкреатита необходимо вовремя вылечить основные причины – болезни желчевыводящих путей. Предупредить развитие заболевания помогает правильное диетическое питание, ведение здорового образа жизни с отказом от алкоголя, негативно влияющего на печень с желчевыводящими путями и на поджелудочную железу.