Как лечить туберкулому легких
Распространение микобактерий туберкулеза в легочной ткани приводит к образованию инфильтратов, очагов некроза и распада. Ограниченная капсула с казеозным содержимым (туберкулома) может являться самостоятельной формой болезни или ее осложнением.

Для своевременной постановки диагноза пациенты из группы риска должны представлять, как развивается туберкулома легких, что это, последствия и прогноз лечения.
Общие сведения о туберкуломе
Туберкулома, или туберкулема, — это объемное образование, которое состоит из зоны творожистого (казеозного) некроза и плотной двухслойной капсулы. Чаще всего оно развивается вследствие инфильтративного, диссеминированного или очагового туберкулеза легких. У пациентов с первично диагностированным заболеванием туберкулемы обнаруживают в 4-6% случаев.
Оболочка, которая отделяет некротический очаг от легочной ткани, состоит из гранулем и волокон фибрина. Структура и толщина капсулы зависят от патогенеза вторичного туберкулеза.Код по МКБ-10
Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), легочная туберкулома относится к группе А-15. Подгруппа диагноза выбирается в зависимости от того, каким исследованием было подтверждено наличие микобактерий: гистологическим, бактериоскопическим и др.
В редких случаях казеозно-некротические очаги имеют другую локализацию. Например, менингеальная туберкулема имеет код А17.1.
Возникновение некротического образования
Образование ограниченного фокуса некроза — это реакция организма на жизнедеятельность микобактерий в тканях. Под действием антибиотиков или иных факторов воспаление вокруг туберкулезного очага постепенно рассасывается, а на его месте возникает инфильтрат, содержащий творожисто-некротические массы.

Вокруг центральной зоны появляются грануляции, состоящие из молодой соединительной ткани и иммунных клеток (лимфоцитов, макрофагов и др.). Они формируют первый слой капсулы, которая в дальнейшем будет отделять казеому от здоровых легких. По периферии очаг покрывается коллагеновыми волокнами, которые превращаются в плотную фиброзную ткань.
Диаметр капсулы составляет от 12 до 110 мм. Развитие патологического образования занимает 1-3 года.
Заразность заболевания
Плотная соединительнотканная оболочка препятствует распространению микобактерий по легким и их выделению вместе с мокротой. Таким образом, изолированная туберкулома не является заразной для окружающих.
Однако если казеозные массы расплавили защитную оболочку, то инфекция быстро распространяется бронхогенным путем. При распаде очага происходит рецидив туберкулеза и увеличивается площадь поражения легких.
Опасной для других людей является также дренированная туберкулома. Сообщаясь с бронхом, она выделяет некротизированные массы в верхние дыхательные пути.
Разновидности туберкуломы
По морфологии туберкулемы классифицируют на следующие типы:
- Инфильтративно-пневмонический. Развивается в результате неполного рассасывания инфильтратов при вторичном заболевании. В структуре очага казеозные зоны чередуются эпителиоидными гранулемами. Стенки соединительнотканной капсулы имеют минимальную толщину.
- Солитарный. Структура образования может быть гомогенной (равномерной) или слоистой. Гомогенная туберкулома имеет выраженную центральную зону с творожистой массой и двухслойную капсулу. Слоистые очаги возникают при волнообразном течении болезни. Казеозные зоны в них расположены концентрично и разделяются стенками из соединительных волокон.
- Конгломератный. Представляет собой комплекс из нескольких казеозных фокусов, которые ограничены одной общей капсулой. Структура очага гомогенна. Из-за объединения нескольких зон некроза капсула бывает неправильной формы.

По размерам образования подразделяют на мелкие (до 20 мм), средние (от 20 до 40 мм), крупные (от 40 до 60 мм) и гигантские (более 60 мм).
В чем отличие от туберкулеза
Разница между видами туберкулеза
Критерий | Туберкулома | Первичный туберкулезный комплекс | Очаговое заболевание | Инфильтративный туберкулез |
Характер развития | В большинстве случаев вторичный | Первичный | Вторичный | |
Локализация очагов | В периферических сегментах легких | В I и II сегментах | Преимущественно в верхних сегментах | |
Степень заразности | Выделение бактерий возможно только при повреждении оболочки или контакте с бронхом | Не заразен | Заразны в стадии распада | |
Клиническая картина | Может протекать бессимптомно | Протекает с лихорадкой и интоксикацией | Имеет стертую картину, выраженная симптоматика наблюдается лишь у 30% пациентов | Особенности протекания зависят от типа инфильтратов |
Рентгенологические признаки | Наличие гомогенного округлого затемнения | Увеличение грудных лимфоузлов, воспаление лимфатических сосудов, зоны поражения легочной ткани | Наличие небольших (до 10 мм) очагов с округлыми или размытыми контурами | Наличие затемнений соответствующей формы, при распаде — с зонами просветления в центре |
Изменения в анализе крови | При прогрессирующей туберкуломе — лейкоцитоз, повышение СОЭ и другие признаки | Лейкоцитоз, нейтрофилия, лимфоцитопения, повышение СОЭ | Повышение СОЭ | Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при небольших инфильтратах изменения незначительны |
Реакция на туберкулиновую пробу | Отрицательна при изолированной капсуле | Положительна | Может быть ложноотрицательной | Положительна в большинстве случаев даже при отсутствии распада и бактериовыделения |
Причины возникновения туберкуломы
Чаще всего туберкулемы легких развиваются после вторичных форм заболевания: очаговой, инфильтративной, диссеминированной и др. В некоторых случаях они являются осложнением болезни внутригрудных лимфоузлов или первичного туберкулезного комплекса.
80% пациентов с инкапсулированным образованием ранее получали антибактериальную терапию. Причиной возникновения казеозного очага может стать неэффективное сочетание препаратов, неправильный прием медикаментов или длительный перерыв в лечении.

Важную роль в патогенезе болезни играет гиперсенсибилизация иммунитета. Пациенты с метаболическими нарушениями (например, сахарным диабетом) находятся в группе повышенного риска развития туберкуломы.
Наиболее часто данная форма заболевания развивается у мужчин 20-40 лет.
Варианты течения заболевания
Туберкулома может существовать стабильно, прогрессировать или регрессировать. Течение болезни влияет на выбор методики лечения и прогнозы выздоровления пациента.
Стабильное протекание
При стабильном течении болезни образование не меняется в размерах на рентгенограмме, но может провоцировать хроническую интоксикацию организма. Болезнь протекает без симптомов или со стертой клинической картиной. Может наблюдаться влажный кашель.

Прогрессирующая туберкулома
Прогрессирующая туберкулома — наиболее агрессивная форма болезни, отличающаяся наличием воспаления около капсул. Прогрессирование патологии может сопровождаться такими явлениями, как:
- разрыхление очага;
- расплавление фиброзной оболочки;
- выделение казеозных масс через дренирующий бронх с образованием каверны на месте капсулы;
- инфицирование лимфоузлов и окружающей легочной ткани.
Регрессирующее течение
При регрессирующем протекании казеозное содержимое капсулы кальцифицируется, а фиброзная оболочка гиалинизируется. Деструкция соединительной ткани и ее пропитывание плазменными белками приводит к рубцеванию очага.
На рентгенологических снимках может отмечаться уменьшение туберкулемы.
Первичная и вторичная симптоматика туберкуломы легкого
В большинстве случаев формирование инкапсулированного очага происходит бессимптомно. Первыми признаками патологии могут являться:
- слабость, быстрая утомляемость;
- ночная потливость;
- субфебрильная температура;
- частый кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты);
- потеря веса и аппетита;
- боли в груди в области очагов (при субплевральной локализации).

При прогрессирующей и дренированной туберкуломе может наблюдаться влажный кашель с примесью крови. Расплавление капсулы и распространение инфекции приводит к повышению температуры и усилению интоксикации.
Способы диагностики
Ранняя диагностика болезни затруднена из-за нескольких факторов:
- стертой клинической картины;
- большого количества ложноотрицательных результатов туберкулиновых проб;
- отсутствия микобактерий в бронхиальных смывах и мокроте до фазы полного распада капсулы.
Наиболее точными первичными методами диагностики туберкулом являются флюорография и рентгенография легких. На негативных снимках некротические очаги выглядят как округлые образования с гладкими или фестончатыми контурами.

При длительном течении болезни и больших размерах капсулы туберкулома может иметь неправильную или овальную форму. В этом случае на периферии наблюдаются более плотные обызвествленные включения. При конгломератном типе туберкулемы внутри фиброзной оболочки обнаруживаются несколько очагов разной плотности.
У некоторых больных капсула связана с корнем легкого тяжами или бронхом.
Похожую структуру на рентгенограмме имеет ложная туберкулома — каверна, заполненная казеозными массами. При обструкции бронха отток содержимого каверны затрудняется, и оно формирует плотное гомогенное образование.
Для исключения неинфекционной этиологии болезни пациента могут направить на КТ, бронхоскопию, биопсию и торакоскопию. Дифференциальную диагностику патологии проводят с паразитарной кистой, аспергилломой, вторичными злокачественными опухолями, гамартомой и раком легкого.
Помимо инструментальных исследований, фтизиатры применяют и лабораторные методы:
- общие анализы крови, мочи;
- бактериологическое исследование мокроты и смыва бронхов;
- анализы на сенсибилизированные лимфоциты (квантифероновый тест, T.SPOT.TB).

При осмотре пациента врач проводит аускультацию легких. Хрипы и шум трения плевры могут являться признаками туберкуломы. Для выявления тубинфицированности проводят пробу Манту или Диаскинтест, однако из-за изолированности процесса они могут дать ложноотрицательный результат.
Рецидив туберкуломы
Данная форма болезни практически не рецидивирует, но может переходить в казеозный, диссеминированный или инфильтративный туберкулез. Повторное развитие патологии может произойти при контакте с больным с активным типом заболевания.
Варианты лечения поражения легкого
В зависимости от типа, размера и наличия осложнений при туберкуломе назначают химиотерапию или хирургическое вмешательство. При мелких ограниченных очагах и закрытой форме болезни вылечить пациента возможно без операции.
Применение химиотерапии
Химиотерапия включает 4 антибактериальных препарата:
- Рифампицин;
- Этамбутол;
- Изониазид;
- Пиразинамид.

В течение 2-3 месяцев лечения практикуют 4-компонентную схему приема, а в течение следующих 4-6 месяцев — 3-компонентную. При множественной лекарственной устойчивости или отрицательной динамике применяют 5- и 6-компонентные схемы препаратов.
Перед тем как вылечить туберкулому, определяют чувствительность выделенного штамма микобактерий к антибиотикам.
Для стимуляции иммунитета и рассасывания очага некроза применяют следующие методы:
- туберкулинотерапию;
- введение гиалуронидазы;
- ультразвуковую и магнитную терапию.
Хирургическая операция
Оперативное вмешательство показано:
- при большом размере некротического очага (более 20 мм);
- наличии нескольких изолированных капсул, конгломератном типе образования;
- острой туберкулезной интоксикации;
- быстром прогрессировании болезни;
- вовлечении бронхов;
- распаде капсулы, который сопровождается выделением бактерий;
- отсутствии ответа на медикаментозную терапию в течение 3-4 месяцев.

В зависимости от размеров очага и протекания болезни проводится один из 2 видов операции: удаление туберкуломы или ограниченная резекция легкого. При распространении инфекции проводится сегментэктомия или лобэктомия.
Важная информация: Что такое первичный туберкулезный комплексПосле операции пациенту назначают противотуберкулезные антибиотики на срок от 6 месяцев. Это позволяет снизить вероятность рецидива и предупредить размножение микобактерий в других сенсибилизированных участках легких.
Народная медицина в качестве поддерживающей терапии
Народные средства не заменяют адекватную химиотерапию и операцию, однако могут облегчить вывод мокроты, уменьшить интоксикацию и успокоить пациента. Наиболее эффективными считаются:
- экстракты алоэ, каланхоэ и эхинацеи;
- отвар корней пырея в молоке;
- квас из чистотела;
- настой мха, ячменя, овса и медведки;
- продукты пчеловодства (мед, перга, прополис и подмор);
- отвар овса и отрубей;
- настои мать-и-мачехи, орегано (душицы), клевера, шиповника, зверобоя;
- отвар изюма и ячменя.

Некоторые знахари применяют также заговоры на молоке.
Прогноз для пациентов
Специфичная противотуберкулезная терапия приводит к полному излечению пациента в 95% случаев. У 5% больных развиваются тяжелые осложнения: дыхательная недостаточность, ателектаз (спадение) легкого, массивное кровотечение и др.
При отсутствии лечения постепенно развивается активная форма болезни. Вследствие диссеминации микобактерий в фазе распада образования поражается сегмент или целая доля легких.
Преждевременное окончание терапии, самовольное снижение дозировки и пропуски приема препаратов могут привести к появлению лекарственно-устойчивых штаммов палочки Коха. Лечение пациентов с резистентными формами туберкулеза требует применения схем из 5 и более антибиотиков в максимальных дозировках.
Восстановление после болезни
Восстановление после заболевания занимает от 1 до 2 лет. Больные должны получать полноценное питание, богатое белками, жирами и витаминами.

После завершения химиотерапии пациентам показано санаторно-курортное лечение. Выздоровлению способствуют минеральные ванны, аэротерапия, морские купания и др.
Профилактические меры
Для профилактики развития туберкуломы применяют те же методы, что и для предупреждения других форм заболевания. Чтобы минимизировать риск развития патологии, нужно:
- отказаться от употребления спиртного, курения и приема наркотиков;
- полноценно питаться, включать в рацион фрукты и овощи;
- уделять ночному сну 8-9 часов в сутки;
- своевременно лечить очаги хронического воспаления в организме;
- соблюдать диету и проходить профильные обследования при метаболических заболеваниях (сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы и др.);
- принимать витаминно-минеральные комплексы в период эпидемий, повышенных физических нагрузок, стрессов и терапии инфекционных заболеваний;
- использовать средства индивидуальной защиты при контакте с больными туберкулезом, а также работе с отравляющими веществами, металлической, строительной и древесной пылью;
- ежегодно проходить профилактический медицинский осмотр и флюорографию.
Мерой профилактики туберкуломы во время лечения является точное соблюдение рекомендаций врача-фтизиатра.
Людям из группы риска показана ревакцинация БЦЖ во взрослом возрасте. В эту группу входят:
- жители регионов с плохой эпидемиологической ситуацией;
- персонал тубдиспансеров, инфекционных больниц, диагностических лабораторий;
- члены семьи больных туберкулезом;
- пациенты с различными формами иммунодефицита (прививаются инактивированной вакциной).
При контакте с больным открытой формой заболевания назначается превентивный курс антибиотиков, который продолжается в течение 3-6 месяцев. Профилактический курс может включать прием Изониазида, Рифампицина, Протионамида, Циклосерина, Пиразинамида, Канамицина, Виомицина и других препаратов.