Что означает диагноз «апоплексия яичника»

Апоплексия яичника – это его разрыв с кровоизлиянием в брюшную полость. Возникает на фоне гормональных нарушений (фолликулярная киста, желтого тела) под влиянием физического напряжения, полового акта. Признаки – боль внизу живота с одной стороны, головокружение, предобморочное состояние. Для выявления нужен осмотр гинеколога, УЗИ, пункция заднего свода влагалища и лапароскопия.

При легкой апоплексии и отсутствии планов на рождение ребенка проводят лечение медикаментами, а во всех остальных случаях рекомендуется лапароскопия для остановки кровотечения и ушивания. Через 2-3 нормальных цикла после операции и контрольного УЗИ можно возобновить половую жизнь, физические нагрузки.

Апоплексия яичника – что это

Апоплексия яичника – это внезапный разрыв с кровоизлиянием в брюшную полость. Фактически нарушается целостность:

• Граафова пузырька (мешочек с яйцеклеткой);
• стромы (плотная оболочка);
• фолликулярной кисты (образуется при овуляции, когда не происходит выхода яйцеклетки из фолликула);
• кисты желтого тела (появляется по окончании овуляции из-за нарушения обратного развития желтого тела).

Апоплексия яичника

Эта патология имеет несколько названий:

• гематома яичника (то есть скопление крови);
• яичниковое кровотечение;
• разрыв фолликулярной кисты;
• апоплексия кисты желтого тела яичника;
• инфаркт яичниковой ткани.

Апоплексический яичниковый синдром составляет 17% от всех гинекологических болезней, он обнаруживается у 1-3% пациенток с внутрибрюшными кровотечениями. Считается патологией детородного возраста, так как проявляется чаще всего в период с 20 до 35 лет. Бывает в том числе и у девушек, не живущих половой жизнью. Обычно разрыв яичников у женщин происходит во второй фазе менструального цикла (82-86%), когда в яичниках усиливается кровоснабжение. Возможно кровоизлияние и у беременной.

Формы: геморрагическая, анемическая, смешанная

Апоплексия яичника может быть геморрагической, то есть с кровотечением, ее результатом становятся симптомы анемии, поэтому второе название – анемическая форма. В зависимости от величины кровоизлияния она может быть:

• легкой – до 150 мл (микроапоплексия яичника);
• средней тяжести – от 150 до 500 мл;
• тяжелая – от 500 мл.

Вторая разновидность – болевой инфаркт яичника, когда на первый план выходит боль внизу живота. Выделена и смешанная форма, при которой есть симптоматика кровотечения (бледность кожи, обморочное состояние) и болезненность. Такая классификация условна, потому что кровотечение есть во всех случаях.

По морфологическим признакам (структуре яичника) кровоизлияние бывает из:

• нормально функционирующих органов (зрелые фолликулы или строма);
• кистозных образований (фолликулярные кисты, желтого тела);
• дисфункционирующих яичников.

Факторы риска у женщин

К факторам риска разрыва яичника относятся:

• воспаления придатков матки;
• нарушения менструального цикла (дисфункция), задержка месячных;
• гормональный сбой;
• перенесенные операции и аборты;
• использование для контрацепции негормональных противозачаточных (таблетки с гормонами дают «отдых» яичникам);
• неоднократные аборты;
• отсутствие деторождения;
• варикозно расширенные вены малого таза;
• кистозные изменения.

Провоцируют разрыв:

• подъем тяжести;
• стресс;
• интенсивные сексуальные контакты;
• травмы живота;
• аппендицит;
• физическая нагрузка, в том числе и спортивная.

Провоцирующие факторы не могут повлиять на здоровый и неизмененный яичник.

Апоплексия яичника: симптомы разрыва и признаки

Симптомы разрыва яичника обычно возникают остро, внезапно нарастают признаки апоплексии:

• сильная или умеренная боль внизу живота на одной стороне, реже бывает покалывание и тупая ноющая болезненность в паховой зоне;
• болевой синдром распространяется на поясницу, пах, прямую кишку, пупочную область;
• слабость, головокружение, предобморочное состояние;
• кожа бледная, покрытая холодным потом;
• падение артериального давления;
• частый и слабый пульс;
• тошнота, позывы на рвоту, сухость во рту;
• позывы на мочеиспускание и опорожнение кишечника.

Боль может длиться от 30 минут до нескольких часов. Если кровоизлияние появилось после задержки месячных, то возможно выделение крови из влагалища, а во всех остальных случаях маточного кровотечения нет.

При легкой степени патологии (крови не больше 150 мл), болевые приступы стихают и периодически повторяются на протяжении суток. Женщину беспокоит общая слабость и тошнота, живот мягкий. Средней степени тяжести кровоизлияние протекает с сильной болью и предобморочным состоянием, возможна кратковременная потеря сознания и рвота. В тяжелых случаях боль не стихает, живот вздут и напряжен, кожа бледная и покрыта холодным потом.

Какая температура при разрыве тканей

Температура при разрыве тканей яичника в первые часы нормальная, она иногда постепенно повышается до субфебрильных цифр (37,1-37,3 градуса) из-за раздражения брюшины и воспалительной реакции. Всасывание крови через внутреннюю оболочку брюшной полости приводит к появлению сильного озноба. Бывают варианты течения апоплексии совсем без повышения температуры.

Бывает ли без кровотечения

Апоплексия яичника всегда протекает с внутренним (внутрибрюшным) кровотечением, но его степень разная. Перед тем, как кровь поступает в брюшную полость, происходит внутрияичниковое кровоизлияние. Оно становится причиной растяжения капсулы с сильной болью.

Давление внутри органа растет, может произойти разрыв ткани. При этом само отверстие для выделения крови редко бывает больше 1 см. Местом кровоизлияния может быть отверстие после разрыва фолликула на фоне обычной очередной овуляции. При небольшом объеме скопление крови постепенно рассасывается самостоятельно, а при обширном его обязательно нужно удалить.

Причины апоплексии яичника

Среди основных причин апоплексии яичника выделены:

• гормональные нарушения – неправильная регуляция со стороны гипофиза, гипоталамуса головного мозга (признаки – нерегулярный цикл, кровомазание между менструациями, циклы без овуляции, бесплодие);
• персистенция фолликула (он созревает, но не разрывается);
• острые и хронические воспаления в малом тазу;
• аднексит (воспаление яичника) с замещением работающей ткани на рубцовую, плохо растягивающуюся при приливе крови;
• застой крови в малом тазу с варикозно расширенными тазовыми венами;
• опухоли;
• низкая свертываемость крови;
• врожденные аномалии строения яичников.

Более подвержен апоплексии правый яичник, так как у него:

• обильное питание кровью, он снабжается ветвью аорты, где самое высокое артериальное давление;
• крупные размеры, масса;
• развитая сеть путей лимфотока.

К левому подходит яичниковая артерия, идущая от почек с менее активным кровотоком.

Механизм развития

Во второй фазе цикла усиливается приток крови к яичникам, повышается проницаемость сосудистой стенки. В норме ткани являются эластичными и прочными, поэтому они растягиваются в достаточной степени. Если были ранее воспаления, операции, то сила сопротивления растяжению низкая, сосуды становятся хрупкими. Тогда при физическом усилии или сексуальном контакте происходит разрыв. При рецидиве (повторном случае) апоплексия бывает и в состоянии полного покоя, даже ночью во время сна. 

Вероятность разрыва может увеличиться и при избыточной гормональной стимуляции. Она может быть при собственном усиленном образовании гормонов или введении их в виде препаратов при лечении бесплодия. Из эндокринных нарушений наибольшая роль в развитии апоплексии имеет повышенный уровень:

• пролактина гипофиза;
• гормонов коркового слоя надпочечников;
• мужского гормона (тестостерона) и женского (эстрогена).

Апоплексия яичника: лечение

Для выбора способа лечения апоплексии яичника необходимо вначале экстренное обследование, по его итогам выбирают консервативную тактику – введение медикаментов, или проводят срочную операцию для спасения жизни.

Диагностика

Диагностика нужна сразу при поступлении в стационар, так как предварительный диагноз обычно – «острый живот». Апоплексия яичника по симптомам полностью похожа на внематочную беременность, аппендицит, перекрут ножки кисты, почечную колику. Все эти заболевания требуют неотложной медицинской помощи, поэтому назначают совместную консультацию хирурга и гинеколога уже в приемном отделении.

При осмотре на гинекологическом кресле обнаруживают при апоплексии:

• своды влагалища – есть выбухание в заднем своде, пульсация, сильная боль при пальпации;
• смещение матки резко болезненное;
• яичник плотный, увеличен, имеет недостаточную подвижность, надавливание вызывает боль.

Учитывают появление болевых ощущений после овуляции и перенесенные аборты, воспаление, предшествующую физическую нагрузку или половой контакт.

На УЗИ обнаруживают жидкость в брюшной полости, признаки разрыва яичника на пораженной стороне. Берут анализы крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин), повышающийся при беременности, снижение гемоглобина для оценки степени кровопотери.

Пункция

Пункция заднего свода влагалища

Для выявления крови в брюшной полости проводится пункция (прокол) заднего свода влагалища. При разрыве яичника может быть темная кровь или прозрачная жидкость с кровянистыми примесями.

Лапароскопия

Наиболее надежный метод, позволяющий уточнить диагноз – это лапароскопия. Через переднюю стенку живота вводят эндоскоп (проводник с камерой), позволяющий осмотреть яичник и одновременно провести удаление крови. Разрезы на передней брюшной стенке, как правило, не более 2 см, они быстро заживают.

Можно ли вылечить без операции

Без операции можно вылечить только легкую форму апоплексии при условии, что женщина не планирует беременность в дальнейшем. Это объясняется тем, что кровь образует сгустки в брюшной полости, на месте кровоизлияния у 86% пациенток развивается спаечная болезнь, почти у половины потом отмечается бесплодие.

При апоплексии средней степени тяжести и планах на деторождение обязательна операция. Она может пройти щадящим лапароскопическим методом с тщательным промыванием брюшной полости для предупреждения осложнений. 

Консервативное лечение кровоизлияния

Кровоостанавливающие в уколах

Если выбрано консервативное лечение яичникового кровоизлияния, то оно включает:

• строгий постельный режим;
• холод на низ живота для уменьшения отека и сужения сосудов;
• кровоостанавливающие в уколах – Дицинон, Транексам, Викасол;
• свечи с красавкой;
• спазмолитики – Но-шпа, Спазмалгон;
• витамины – Аскорбиновая кислота, В1, В6, В12.

После остановки кровотечения необходима физиотерапия для рассасывания остатков крови и предупреждения спаечного процессов:

• магнитотерапия;
• крайне высокочастотная терапия (КВЧ);
• лазеротерапия;
• электрофорез с ферментами (Лидаза, Химотрипсин), цинком.

После выписки из стационара врач может назначить на несколько циклов противозачаточные таблетки с гормонами. По показаниям используют аналоги прогестерона (Дюфастон, Утрожестан) в комбинации с витаминами. Восстановить нормальный гормональный фон помогает физиотерапевтическая процедура – транскраниальная электростимуляция. Рекомендуется также обследование для выявления инфекции мочеполовых путей и антибактериальная терапия.

Операция на левом или правом яичнике

У большинства женщин используется лапароскопическая операция на правом или левом яичнике. Она включает несколько этапов:

1. Остановка кровотечения из ткани яичника путем коагуляции (прижигания и «запаивания») сосуда.
2. Удаление кровяных сгустков, промывание брюшной полости.
3. Осмотр яичника.
4. Клиновидная резекция поврежденной части или/и ушивание.

При массивном кровотечении и полном разрушении яичника его удаляют. Удаление нередко необходимо и при сочетании апоплексии с другими болезнями – перекрут ножки кисты, маточной трубы с признаками прекращения кровообращения.

Восстановление

После операции рекомендуется восстановительное лечение для того, чтобы предупредить развитие спаек, хронической боли внизу живота и рецидивов апоплексии (встречается в 17% случаев). Для этого назначают:

• низкочастотный или импульсный ультразвук, фонофорез с ферментами, Гидрокортизоном;
• переменная импульсная магнитотерапия;
• высокочастотная электротерапия;
• стимуляция сокращения маточных труб синусоидально- модулированными токами;
• электрофорез Лидазы.

На 3-6 месяцев необходима гормональная контрацепция и противовоспалительное лечение.

Когда можно заниматься сексом

Если было проведено консервативное лечение или лапароскопическая операция, то заниматься сексом можно после двух нормальных менструальных циклов. При полостной операции запрет вводится на 2-3 месяца. На такой же период нужно избегать физического напряжения, подъема тяжести, горячих водных процедур, использования тампонов. Так как у каждой женщины восстановительный период протекает индивидуально, то необходимо пройти через месяц УЗИ для контроля за заживлением яичника.

Как идут месячные

Месячные после апоплексии, как правило, бывают более скудными, болезненными, идут позже положенного срока, так как продукция гормонов постепенно восстанавливается. Если назначена гормональная контрацепция, то возможно менструальное кровотечение не более 2-3 дней. При гормональных нарушениях возможны задержки с обильными менструациями.

Почему бывают боли после

Боли после апоплексии чаще всего связаны с развитием спаечной болезни. Она развивается в виде рубцовых сращений между органами малого таза. При их смещении относительно друг друга возникает натяжение и болевые ощущения. Боль без лечения беспокоит длительно, а для ее уменьшения необходима физиотерапия и использование рассасывающих и ферментных препаратов.

Обычные обезболивающие и противовоспалительные средства дают только временный эффект.

Последствия после апоплексии яичника

Последствием перенесенной апоплексии яичника у большинства женщин является спаечная болезнь, также возникают и проблемы с зачатием из-за недостаточного образования гормона прогестерона. Причем с каждым годом гормональная активность уменьшается. Поэтому при желании иметь ребенка, врачи обычно советуют запланировать беременность на первые 2 года после кровоизлияния.

Женщинам после зачатия необходимо находиться под постоянным наблюдением гинеколога, так как возрастает риск:

• невынашивания, выкидышей на раннем сроке;
• токсикоза, особенно преэклампсии, эклампсии;
• преждевременного отхождения околоплодных вод;
• стремительного течению родового периода;
• интенсивного послеродового кровотечения.

При тяжелой апоплексии яичника может развиться геморрагический шок, а при отсутствии своевременной врачебной помощи бывает смертельный исход.

Смотрите на видео о последствиях разрыва яичника::

Профилактика апоплексии яичника и клинические рекомендации

Для профилактики апоплексии яичника важно своевременно обращаться к гинекологу при заболеваниях и проходить ежегодные осмотры даже при отсутствии симптомов. При выписке из стационара пациентки получают клинические рекомендации на 3-6 месяцев по профилактике рецидива:

• гормональная контрацепция;
• витаминотерапия: комплексы Витрум, Центрум, Аевит, группа В;
• местно: свечи с ихтиолом;
• физиотерапия;
• препараты для улучшения функций головного мозга: Танакан, Кавинтон.

Затем делают перерыв на 2 месяца и проводят второй реабилитационный курс приема витаминов и физиотерапии. Если женщина планирует беременность, то важно после окончания этих курсов пройти полное обследование, включая УЗИ, томографию, исследование гормонального фона. При необходимости назначается лапароскопия для оценки состояния маточной трубы и пораженного яичника. Если все в норме, то уже на следующий цикл рекомендуется зачатие.

Апоплексия яичника – это разрыв с кровоизлиянием в брюшную полость. Для лечения лучше всего провести лапароскопию, так как при медикаментозной терапии выше риск спаечной болезни и бесплодия.