Симптомы и методы лечения туберкулеза бронхов
Туберкулез бронхов (ТБ) или верхних дыхательных путей (ВДП) редко бывает изолированным поражением, гораздо чаще выступает в качестве осложнения первичного туберкулеза легких или же лимфатических узлов грудной полости.
Возникает во время раннего рассеивания или с лимфогенным заносом при прогрессировании первичного комплекса. Среди разнообразных форм туберкулеза дыхательных путей наиболее часто встречается туберкулез именно бронхолегочной локализации (в 5-10% случаев). Остальные органы ВДП, такие, как язычок, гортань, миндалины поражаются очень редко.
Специфика и виды заболевания
Как правило, ТБ диагностируют уже на поздних стадиях, или же процесс вызывается устойчивыми к антибиотикам Mycobacterium tuberculosis, что усложняет процесс лечения. Проникновение МБТ в бронхиальную стенку и трахею происходит лимфогенным, бронхогенным или гематогенным путями.
Гематогенный путь – это распространение возбудителя по току крови, лимфогенный – по току лимфы, а бронхогенный – по отводящему бронху. Если очаг поражения локализуется в лимфатических узлах средостения или корня легкого, микобактерии могут рассеиваться на клетчатку и капсулу, и в итоге, попадают на стенки трахеи и бронхов с образованием свища.
Если возникает перфорация (разрыв стенки, своеобразная дырка), всегда возникает инфильтрация слизистой, вокруг перфоративного отверстия образуется грануляционная ткань, которую вскоре заменяет рубцовая. Рубцовая ткань не в состоянии выполнять функции нормального эпителия бронхиальной стенки, происходит нарушение их функционирования.
Распространение Mycobacterium tuberculosis по дренирующему бронху связывают с нарушением работы реснитчатого эпителия стенки, накоплением слизистого секрета, воспалением слизистого и подслизистого слоев. Катаральную фазу эндобронхита или эндотрахеита со временем заменяет атрофическая фаза. Возможно образование стенозов и бронхоэктазов (расширение дыхательных просветов с накоплением мокроты), что связывают с образованием язв и их рубцеванием.
Достаточно редкий случай инфицирования внутреннего кольца гортани (голосовых связок) развивается после инфицирования мокротой, которой вырабатывается слишком много. Поражение наружного кольца гортани возникает из-за заноса возбудителя через кровь или лимфу.
Во фтизиатрии используют различные классификации ТБ в зависимости от характера поражения и локализации. Туберкулез ВДП в зависимости от локализации патологического очага делится на:
- Туберкулез гортани.
- Туберкулез трахеи.
- Туберкулез бронхов.
В зависимости от патоморфологии процесса выделяют 2 формы ТБ:
- Язвенная (с образованием язв, их последующей перфорацией и рубцеванием).
- Инфильтративная (с образованием инфильтратов – очагов воспаления).
Помимо этого, ТБ делят на острый, подострый и хронический в зависимости от его течения.
Причины и основные симптомы
Туберкулез верхних дыхательных путей возникает из-за обсеменения бронхолегочной ткани Mycobacterium tuberculosis. В некоторых случаях заболевание не развивается, например, когда человек привит, ведет здоровый образ жизни, не принимает большого количества лекарств, ослабляющих организм, не болеет хроническими заболеваниями и его иммунитет функционирует на достаточно высоком уровне.
Но каждый десятый зараженный не выполняет данных условий, и после заражения складываются благоприятные условия для размножения микобактерий. Как же они попадают в ткань бронхов? В 90% случаев микобактерии уже были в организме, чаще всего – в ткани легких и заносятся в бронхиальное дерево с током крови, лимфы или же через дренажный бронх.
Менее 10% случаев – это изолированное поражение бронхов, когда микобактерии вдыхаются из воздуха и закрепляются в бронхах, не попадая в легочную ткань.
Клинические симптомы туберкулеза бронхов отличаются в зависимости от формы туберкулеза. При перемещении микобактерий на трахею и бронхиальное дерево возникают такие симптомы:
- Сухой кашель.
- Слабо выраженный синдром интоксикации (головная боль, тошнота, рвота).
- Субфебрильное повышение температуры (37,1-38 градусов).
Если бронхиальная стенка перфорируется с образованием отверстия, кашель значительно усилится. Если возникнет закупорка бронхиального пути, к симптомам добавится одышка. Если патологический очаг находится в гортани, будут превалировать симптомы изменения голоса:
- Охриплость (может закончиться полной потерей возможности говорить).
- Першение в горле.
- Боль при глотании (возникает вследствие поражения надгортанника).
Если же очаг поражения находится в трахее, возникнут такие симптомы туберкулеза трахеи:
- Затрудненное дыхание.
- Кашель с выделением мокроты.
- Жжение и боль в области грудины.
- Одышка.
Особенности течения болезни у взрослых и детей
Локализация патологического процесса может находиться в нижнедолевом и верхнедолевом сегментах. Этим могут быть обусловлены отличия в клинической картине, а также тяжесть процесса и прогнозы излечения. Часто возникают трудности в дифференциальной диагностике данных форм. При атипичном течении их легко можно спутать с пневмонией, раком и другими заболеваниями. Отличия состоят в следующем:
-
Нижнедолевая локализация. Поражение нижнедолевых сегментов встречается редко, из них наиболее часто поражаемый — шестой нижнедолевой бронхолегочной сегмент. Такой очаг считается наиболее недоброкачественным, более подвержен инфильтрации, образованию каверн, воспалением, а так же поражением и легких, и бронхов, что диагностически менее благоприятно. - Верхнедолевая локализация. Верхнедолевые бронхолегочные сегменты поражается гораздо чаще. Это связано с анатомо-фукнциональными особенностями их структуры, в отличие от нижнедолевых, они гораздо хуже вентилируются.
Дети находятся в процессе сложного многоступенчатого развития организма. Функциональные и морфологические изменения органов и систем, которые происходят в процессе роста и полового созревания, влияют на защитные и адаптационные возможности организма. Дети и подростки находятся в группе риска.
У детей редко первичный туберкулез перетекает в хроническую форму. Процесс излечения длится дольше, чем у взрослых, клинические проявления довольно скудны, и при этом ТБ у детей более склонен к прогрессированию. В связи с этим, очень большое значение в полном излечении маленьких пациентов играет своевременная диагностика.
Основной курс химиотерапии длится дольше, около 9-12 месяцев, хирургическое лечение проводят гораздо реже, чем у взрослых. Каждый четвертый ребенок после излечения страдает от необратимых нарушений бронхов и подвержен риску развития рецидивов.
ТБ является очень опасным заболеванием не только из-за сложности излечения, но также из-за возможных осложнений, таких как:
- Кровохарканье.
- Стеноз бронха.
- Эмпиема плевры.
- Свищ (бронхиальный, торакальный).
- Почечная недостаточность.
- Надпочечниковая недостаточность.
- Бесплодие, спайки, анкилоз, амилоидоз и т.д.
Диагностические мероприятия
Клинические проявления ТБ многообразны, атипичное течение встречается все чаще, поэтому фтизиатрам приходится использовать новые различные диагностические методы, и число этих методов постоянно растет. Подход к постановке диагноза, определения формы и стадии должен быть комплексным. Диагностика ТБ основана на сборе анамнеза, использовании лабораторных, аускультативных и инструментальных методах исследования. Чаще всего применяются:
-
Осмотр. Типичные для ТБ жалобы: кашель, мокрота, боль в груди, одышка, жжение. - Аускультация. Над пораженными участками бронхов выслушиваются хрипы, преимущественно сухие, которые исчезают через пару недель под влиянием антибиотикотерапии. Но полное выздоровление наступает через 2-5 месяцев.
- Спиротест. Проводится на специальных аппаратах, которые исследуют вентиляционную функцию внешнего дыхания.
- Пикфлоуметрия. Это метод исследования используется для мониторирования пиковой скорости выдоха для оценки степени обструкции дыхательных путей.
- Пневмотахометрия. Позволяет определить мощность воздушной струи на вдохе и выдохе.
- Туберкулинодиагностика с помощью проб Манту.
- ЭКГ. Часто используется фтизиатрами для поиска нарушений сердечно-сосудистой системы, которые возникают из-за токсического воздействия микобактерий, а так же из-за нарушения гемодинамики в малом кругу кровообращения в связи с деструктивными изменениями бронхов и трахеи. В периоды обострений на ЭКГ наблюдают синусовую тахикардию.
- Электрокардиография. Оценка состояния правых отделов сердца и выявление сердечной гипертензии.
-
Исследование крови. Используется для поиска маркеров воспаления. Возможно обнаружение гиперхромной анемии, лейкоцитоза, повышенного СОЭ. - Рентгенография. Затемненные участки в проекции бронхов одинаковой интенсивности.
- МРТ. С целью обнаружения очагов поражения.
- Радионуклеиновые методы исследования.
- Фибробронхоскопия. Визуализируются язвенное поражение, микроперфорации, инфильтраты, отек и покраснение слизистой оболочки бронхов.
- Биопсия стенки бронха и его мазок (поиск микобактерий микроскопически и с помощью посева материала).
- Пункция лимфатических узлов, расположенных в трахее и бронхах с целью исследования содержимого.
- Бронхография. Выполняется для обнаружения деструктивных изменений бронхов, их сужения или облитерацию, бронхоэктазы, обеднение бронхиального рисунка.
Методы лечения
Базовый курс лечения туберкулеза бронхов и трахеи осуществляется в условиях стационара, амбулаторно или в санатории. Продолжительность базового курса составляет 8 месяцев. Лечение ТБ и туберкулеза ВДП проводят, согласно первой клинической категории.
При изолированном туберкулезе гортани у впервые заболевших больных назначают режим химиотерапии, согласно 3-й клинической категории диспансерного учета. Туберкулез гортани как осложнение туберкулеза легких лечат как туберкулез легких, соответственно стандартным режимам химиотерапии 1, 2 и 4 клинических категорий диспансерного учета.
Если туберкулез трахеи и бронхов является осложнением первичного туберкулеза, его нужно лечить как легочной туберкулез. Рационально проводить медикаментозное и аэрозольное лечение, в крайних случаях в дополнение используют хирургические операции.
Медикаментозная терапия
Наиболее эффективными в лечении ТБ являются Этамбутол, Изониазид, Пиразинамид Стрептомицин и Рифампицин. Большая часть противотуберкулезных препаратов действуют бактериостатически. Они замедляют рост микобактерий.
Для увеличения в 3-4 раза антибактериальной терапии, вместе с ней используют патогенетическую. Она мобилизует защитные силы организма, снижает выраженность воспалительных реакций и ускоряет их рассасывание, повышает заживление полостей распада и стимулирует процессы регенерации.
Такими эффектами обладают гормоны коры надпочечников (Кортизон), нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен), иммунокоригирующие препараты (Т-активин), антигипоксанты (Рибоксин), антиоксиданты (тиосульфат натрия), корректоры системы эйкозаноидов (Вольтарен), витамины группы В, С, а так же биогенные стимуляторы (алоэ).
Аэрозольная терапия
Аэрозольную терапию противотуберкулезными препаратами начинают проводить на 4 день лечения. При активных формах ТБ микобактерии располагаются внеклеточно, поэтому необходимо выбирать препараты, действующие именно на такое расположение.
Во время приготовления растворов для ингаляций, к противотуберкулезным препаратам добавляют бронхолитические средства. Они выступают доставщиками действующих веществ глубоко по бронхиальному дереву.
Со временем количество микобактерий в мокроте снижается вплоть до полного исчезновения, но это лишь первый этап лечения, ни в коем случае нельзя прерывать его на данной стадии. Аэрозольтерапию проводят такими препаратами:
- Раствор Изониазида.
- Раствор Стрептомицина сульфата.
- Раствор Канамицина.
- Дополнительно эндобронхиально вводят 0,2 г Стрептомицина.
Если возникает стеноз бронха, выполняют дополнительное введение протеолитических ферментов:
- Лидаза.
- Трипсин.
- Химотрипсин.
Хирургическое вмешательство
Хирургия – не является основным методом лечения, но есть определенные состояния, опасные для жизни пациента, когда возникает острая необходимость в оперативных вмешательствах. Они существенно повышают качество жизни больных, улучшают прогноз, а иногда даже спасают жизни. При необходимости используют такие хирургические методы лечения:
-
Наложение трахеостомы. Выполняется больным с туберкулезом гортани. Возникающий стеноз нарушает дыхательную функцию гортани и возникает необходимость восстановления проходимости дыхательных путей путем данной операции.
- Прижигание язв и грануляций на бронхах и трахеи. Выполняется пациентам с язвенной формой ТБ, когда необходимо местное лечение язв и свищей.
Прогноз и профилактика
В некоторых странах СНГ распространение ТБ достигло характера эпидемии. Каждому человеку, не болевшему или переболевшему ТБ, необходимо выполнять ряд важных профилактических мероприятий. В то время как государству необходимо всячески способствовать ограничению распространения туберкулеза среди населения. Профилактика ТБ является очень важным противорецидивным звеном и делится на такие разделы:
-
Социальная. Включает в себя государственные мероприятия, которые направлены на повышение уровня жизни населения: забота об обеспеченности населения жильем, продуктами питания, доступной медициной, постройка тубдиспансеров, изоляция и учет больных, а так же помощь в реабилитации. - Санитарная. Занимается оздоровлением очагов туберкулезной инфекции, осуществляет санитарный и ветеринарный надзор, проводит санитарно-просветительные работы, изолирует эпидемиологически опасных больных.
- Специфическая. С использованием вакцин БЦЖ и ревакцинации.
- Химиопрофилактика. Это назначение антибиотикотерапии с целью предотвращения рецидивов.
После излечения от ТБ остаются определенные последствия, которые могут в дальнейшем мешать нормальному функционированию организма, или привести к дальнейшим рецидивам.
Остаточные изменения после излеченного ТБ такие:
- Рубцовые изменения в различных органах (преимущественно бронхах) и функциональные нарушения.
- Обызвествление.
- Последствия хирургического вмешательства.
Прогноз для полного излечения от ТБ зависит от локализации, формы и течения заболевания, а так же от эффективности антибиотикотерапии и отсутствия резистентности микобактерий к препаратам первой линии.
Туберкулез ВДП чаще выступает осложнением первичного поражения легочной локализации. Этот вид туберкулеза более доброкачественный, но чреват серьезными осложнениями, некоторые из них требуют оперативного лечения. Предотвратить заражение можно с помощью различных видов профилактики, а также своевременной диагностики, особенно если дело касается заболеваемости детей, которые гораздо хуже переносят ТБ.