Описание и лечение среднедолевой пневмонии справа
Пневмония – острое инфекционное воспаление с наличием очагов инфильтрации в легочной ткани и внутриальвеолярной эксcудации. Является самым распространенным среди воспалительных заболеваний легких. Частота заболеваемости растет с возрастом. У людей пожилых и старческого возраста внебольничная пневмония встречается в 22-51%, проявляется закономерность – чем старше пациент, тем риск пневмонии и ее осложнений выше. Среди больных на 10% преобладают мужчины.
Этиология и патогенез
По частоте локализации патологического процесса ведущее место отводится правостороннему поражению. В месте бифуркации трахеи правый главный бронх имеет вертикальное направление и является ее продолжением. По дальнейшему разделению правого главного бронха анатомически выделяется верхняя, средняя и нижняя доли правого легкого. Правый среднедолевой бронх самый длинный и узкий, поэтому в 50% случаев правосторонняя пневмония развивается с поражением средней доли.
Пневмония средней доли правого легкого – это острое инфекционное воспаление легочной паренхимы сегментов средней доли правого легкого с наличием внутриальвеолярной экссудации в одном или обоих сегментах. При поражении одного из сегментов средней доли легкого говорят о сегментарной, или очаговой пневмонии. При поражении двух сегментов – о долевой, которая при вовлечении плевры приобретает характер крупозного воспаления (крупозное воспаление сопровождается поражением доли и окружающей ее плевры, как правило, связанное с пневмококковой инфекцией).
Инфекционные агенты
В развитии внегоспитальной пневмонии значимая роль отводится Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, нередко встречается также Staphylococcus aureus. Из атипичных возбудителей присутствуют Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, реже Legionella pneumophila.
При внутрибольничном инфицировании в 30% случаев встречается Staphylococcus aureus, P.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae. В 50% случаев встречается смешанная флора.
Особенности симптоматики
Превалирующими в клинической симптоматике являются синдромы уплотнения легочной ткани, общей интоксикации, бронхиальной обструкции, мукоцилиарной недостаточности. Крупозная пневмония начинается остро, с озноба и лихорадки. Далее присоединяется боль в грудной клетке справа во время вдоха и кашля, что обусловлено распространением воспалительного процесса на плевру. Вначале кашель с мокротой слизистого характера, затем она становится «ржавого» цвета. Выявляется цианоз слизистых оболочек, выражена одышкаа.
Очаговая правосторонняя пневмония чаще имеет постепенное начало. Воспалительный процесс, локализующийся в бронхах, переходит на окружающую легочную ткань, развиваясь в одном или двух сегментах средней доли. Температура поднимается до субфебрильных значений (37.0-37.5 ?С), кашель со скудной мокротой. Интоксикация выражена умеренно. При расположении очагов вблизи плевры на стороне поражения возникает боль в грудной клетке.
Таблица диагностических методов
| Методы диагностики | Результаты |
| Субъективные симптомы | Общие: острое начало, озноб, интоксикация, лихорадка. Местные: кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке |
| Объективные данные | При очаговом процессе: притупление легочного звука, ослабление голосового дрожания, бронхофония, ослабление везикулярного дыхания, крепитация, мелкопузырчатые хрипы. При крупозном воспалении: тупой перкуторный звук, усилено голосовое дрожания и бронхофония, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, крепитация, шум трения плевры |
| Рентгенография органов грудной клетки | Равномерное затемнение средней доли правого легкого или наличие одного или нескольких очагов в 4, 5 сегментах правого легкого. |
| Анализ крови общеклинический | Снижение уровня гемоглобина, повышение количества лейкоцитов 9-20 х 109/л с увеличением нейтрофилов и сдвигом формулы влево больше 10% палочкоядерных, снижение количества лимфоцитов и тромбоцитов, ускорение СОЭ. |
| Биохимический анализ крови | Повышение уровня глобулиновых фракций (?2 и ?), повышение уровня серомукоида и сиаловых кислот, повышение уровня фибриногена, при развитии осложнений - повышение уровня трансаминаз, креатинина и азота мочевины. |
| Микробиологическое исследование мокроты | Микроскопия окрашенного мазка, посев на питательные среды с последующей верификаций возбудителя. |
Тактика лечения
Все больные внегоспитальной пневмонией разделены на четыре категории. Пациентам первой и второй групп с нетяжелым течением пневмонии лечение проводится амбулаторно. Пациенты третьей группы госпитализируются по медицинским и социальным показаниям и лечатся в терапевтическом отделении. Пневмония у них часто вызвана микроорганизмами, которые являются отображением сопутствующих патологических процессов. Четвертая группа больных с тяжелым, часто осложненным течением госпитализируется в отделение интенсивной терапии.
Обязательной госпитализации подлежат пациенты:
- с тяжелым течением;
- с наличием внелегочных очагов инфекции (миокардит, менингит, септический артрит);
- с наличием осложнений (плеврит, полости распада);
- с наличием серьезных сопутствующих заболеваний;
- пожилые пациенты (старше 65 лет) и дети до трех лет с любым течением;
- если лечение на дому за 48-72 часа не дало ожидаемого эффекта или привело к развитию осложнений;
- с подозрением на аспирацию.
Внутригоспитальная пневмония средней доли правого легкого лечится в отделении, где развился инфекционный процесс,с или в отделении интенсивной терапии при наличии показаний к переводу.
При выборе антибактериальной терапии учитывается тип вероятного возбудителя, степень тяжести заболевания, наличие противопоказаний и непереносимости для каждого пациента.
| Группы больных | Препарат выбора | Альтернативный препарат |
| І группа - пневмония с легким течением у заболевших без сопутствующей патологии и не получавших антибактериальных препаратов в течение последних 3 мес. | Амоксициллин - Амоксил или макролид: Азитромицин, Кларитромицин в таблетках или суспензии. |
Макролид – Ровамицин, Доксициклин Или фторхинолон ІІІ- ІV поколения внутрь Лвофлоксацин или Моксифлоксацин. |
| ІІ группа - пневмония с легким течением у лиц с сопутствующей патологией, получавших в течение последних 3 мес. антибактериальные препараты. | Амоксициллин/ клавулановая кислота –Аугментин или цефуроксима аксетил - Зиннаттм в таблетках или суспензии. |
Добавить к бета-лактаму макролид Аугментин + Кларитромицин или монотерапия фторхинолоном ІІІ- ІV поколения – Левофлоксацин - внутрь. |
| ІІІ группа – госпитализи- рованные в терапевтическое отделение со среднетяжелым течением. |
В/в или в/м введение: Аминопенициллин - Аугментин 1.2 + макролид – Рокситромицин или цефалоспорин ІІІ поколения + макролид Цефотаксим + Фромилид. |
Внутривенное введение: фторхинолон ІІІ- ІV поколения –Моксифлоксацин или Левофлоксацин или карбапенем + макролид - Меронем + Ровамицин. |
| ІV группа - с тяжелым течением, госпитализированные в отделение интенсивной терапии. | Внутривенное введение: аминопенициллин + макролид - Аугментин 1.2 + Ровамицин или цефалоспорин ІІІ поколения + макролид - Цефтриаксон + Ровамицин или Эртапенем + макролид Джозамицин. |
Внутривенное введение: фторхинолон ІІІ- ІV поколения Моксифлоксацин или Левофлоксацин + бета-лактам Аугментин 1.2. |
| При подозрении на инфицирование P. Aeruginosa цефалоспорин ІІІ- ІV поколения + аминогликозид Цефепим + Амикацин (или Гентамицин). |
Внутривенное введение: карбапенем - Имипенем, Меропенем, Дорипенем + аминогликозид Амикацин или Левофлоксацин или Гентамицин. |
Патогенетическое лечение пневмонии
| Препараты | Показания к применению |
| Муколитики | |
| Ацетилцистеин: АЦЦ, Флуимуцил. | Разжижает мокроту, не увеличивая объем. Применяются при наличии большого количества густой, вязкой или гнойной слизи. |
| Амброксола гидрохлорид: Лазолван, Амбробене, Амброгексал, Флавамед. | Стимулирует выработку сурфактанта, блокирует его распад, уменьшает вязкость слизи. |
| Бромгексина гидрохлорид: Бромгексин, Бисольвон. | Стимулирует синтез бронхиального сурфактанта, снижает вязкость секрета. |
| Бромгексин/сальбутамол/гвайфенезин: Аскорил | Обволакивающее, отхаркивающее, бронхорасширяющее действие. |
| Мукорегуляторы | |
| Карбоцистеин: Флюдитек, Бронкатар. | Снижает образование и вязкость слизи, способствует регенерации слизистых оболочек. |
| Противовирусные препараты | |
| Рибавирин. | Подавляет синтез вирусной РНК. Противовирусное действие при вирусной пневмонии и смешанной инфекции. |
| Римантадина гидрохлорид – Римантадин. | Профилактика гриппа в первые дни заболевания |
| Озельтамевир: Тамифлю. | Угнетает размножение вируса и снижает его патогенность. Сокращает сроки лечения вирусной пневмонии и препятствует развитию осложнений. |
| Циклоферон. | Стимулирует образование эндогенного интерферона. Противовирусное, противовоспалительное действие. |
| Интерфероны и их индукторы | |
| Виферон | Противовирусное, иммуномодулирующее действие за счет стимуляции гуморального иммунитета и выработки интерферона. |
| Кипферон. | Содержит Ig M,A,G и интерферон ?2. Антихламидийное, противовирусное, иммуномодулирующее действие. |
| Гриппферон. | Противовирусное, противовоспалительное, иммуномодулирующее, противомикробное действие. |
| Бронхолитики | |
| Фенотерол: Беротек Н. | Быстрое снятие обструкции за счет стимуляции ?2-адренорецепторов. |
| Фенотерол/кромогликат Дитек. | Бронхолитическое и противоаллергическое действие. |
| Сальметерол: Серевент. | Плановое лечение для предупреждения повторных приступов бронхоспазма. |
| Ипратропиум бромид: Атровент. | Блокирует М-ХР средних и крупных бронхов, подавляет избыточную продукцию слизи. |
| НПВС | |
| Фенспирид: Эреспал | Уменьшает воспалительный отек, снижает секрецию слизи и гипертонус бронхов. |
| Диклофенак натрия: Диклофенак, Ортофен, Вольтарен. | Обезболивающий, жаропонижающий, противовоспалительный эффект. |
| Парацетамол: Эффералган. | Обезболивающий, жаропонижающий, противовоспалительный эффект. |
| Ибупрофен: Солпафлекс | Противовоспалительное, жаропонижающее, обезболивающее действие; стимулирует выработку эндогенного интерферона. |
| Инфузионная терапия | |
| Кристаллоиды: ГИК (глюкоза+инсулин+калий) 0.9% NaCl, р-р Рингера, Реосорбилакт. |
Дезинтоксикация, восполнение объема жидкости, коррекция водно-электролитных расстройств. |
| Коллоиды: Инфукол, Рефортан, Стабизол. | Улучшение микроциркуляции, плазмозамещающий эффект. Коррекция водно-электролитных расстройств. |
| Декстраны: Реополиглюкин. | Улучшение микро- и макроциркуляции, коррекция ацидоза. |
| Оксигенотерапия | |
| 40% О2 через маску или носовые канюли путем прямой подачи или через оксигенатор | Назначается при снижении сатурации кислорода в периферической крови до 92%, наличии выраженной интоксикации, признаков сердечной и дыхательной недостаточности. |
Организация ухода на дому
Если заподозрены симптомы поражения легкого, необходимо:
- уложить заболевшего в постель в хорошо проветриваемой комнате;
- обеспечить обильное теплое питье (компот, морс, чай с малиной, настой или отвар отхаркивающих трав) и высококалорийную молочно-растительную диету;
- контролировать частоту дыхания и пульс, их ритмичность.
Вызвать бригаду скорой помощи нужно, если нарастают симптомы интоксикации или осложнения:
- падение артериального давления;
- нарушение сознания;
- появление аритмии;
- неконтролируемая гипертермия;
- наличие крови в мокроте;
- резкая болезненность в грудной клетке;
- отсутствие мочеиспускания.
Врачом скорой помощи будут проведены мероприятия по устранению угрожающих жизни осложнений, поставлен предварительный диагноз (без наличия рентгенограммы), назначено симптоматическое лечение и будет введена первая доза антибиотика, при необходимости скорая помощь проведет транспортировку в лечебное учреждение.
Контроль эффективности терапии
Назначенное лечение оценивают через 48-72 часа от начала антибактериальной терапии.
Если достигнуто снижение температуры тела, проявлений интоксикации, отсутствуют признаки дыхательной недостаточности, лечение продолжают в прежнем объеме. Если симптомы болезни прогрессируют, назначаются альтернативные препараты и дополнительные обследования для диагностики возможных осложнений.
