Все материалы на сайте несут информационный характер, обязательно проконсультируйтесь со специалистом!

Поражение легких при коронавирусе

Согласно актуальной научной информации о коронавирусе, поражение легких – наиболее частое и самое грозное проявление инфекции. Оно представлено самыми разными симптомами, типичны – лихорадка, дыхательный дискомфорт или острый дефицит воздуха, чувство стеснения в грудной клетке, боль в горле, кашель, нередко с выделением слизи или мокроты.

Проявления коронавирусной болезни COVID-19 индивидуальны, зависят от общего состояния организма инфицированного. По течению выделяют 3 основные клинические формы. Наиболее часто встречающиеся варианты протекания коронавирусной инфекции: без поражения легких, с мягкими симптомами, с пневмонией без угрозы для жизни. Тяжелая форма выявляется в 14% случаев, критическая – в 5%. Состояние больных с тяжелой или критической степенью поражения может резко ухудшаться. У них наблюдается учащенное поверхностное дыхание, удушье, угнетение сознания, цианоз. Дыхательная недостаточность способна быстро прогрессировать до ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), имеющего высокий уровень смертности. Изменения в легких хорошо прослеживаются на рентгенограмме, снимках КТ.

Анализ данных по опыту ведения пациентов с коронавирусом показал, что отклонения от нормы по итогам исследований с помощью аппаратных методов диагностики, свидетельствующие о наличии пневмонии, выявлялись у большинства пациентов. Причем у половины из них не было никаких симптомов, а из тех больных, кому потребовалась госпитализация в стационар, соответствующие пневмонии изменения обнаруживались у 95-100 %. В связи с этим рентгенологическое исследование рассматривается как способ выявления текущего заражения вирусом SARS-CoV-2, относящимся к семейству коронавирусов

Особенности ковидного поражения легких, отличие от обычной пневмонии

Коронавирусы, включая обнаруженный в декабре 2019 вирус SARS-CoV-2, известны тем, что вызывают простуду, т.е. поражают верхние дыхательные пути. Самые опасные представители семейства – SARS-CoV (2002 г.) и MERS-CoV (2015г.). Являются возбудителями острых респираторных вирусных заболеваний, получивших названия атипичная пневмония (SARS) и ближневосточный респираторный синдром (MERS). Летальность за весь период варьировалась от 0 до 40% от общего числа инфицированных людей. Открытый последним COVID-19 схож с исходным вирусом SARS, поэтому болезнь назвали новой коронавирусной инфекцией. Текущая вспышка заболевания объявлена глобальной пандемией.

Как и предыдущие разновидности коронавируса, COVID-19 поражает в основном легкие, осложняется смертельной пневмонией. Однако многие специалисты считают, что медицинский термин «пневмония» (синоним: воспаление легких) нельзя использовать для обозначения поражения легких, ассоциированного с коронавирусом. Эти понятия не являются полностью идентичными. Диагноз пневмония не отражает имеющуюся морфологию системы органов дыхания, клинические проявления и рентгенологические признаки развившегося вследствие проникновения вируса патологического процесса. Под пневмонией обычно понимают воспаление ткани бактериального происхождения со значительным поражением имеющих очень тонкие стенки альвеол и бронхов, со скоплением воспалительного экссудата, что подавляет функцию легких. При коронавирусе картина воспаления тканей иная, не настолько интенсивная, т.к. в болезнь затрагивает совершенно другие структурные единицы легкого.

Механизм действия коронавируса на дыхательную систему

В случае ковидной пневмонии проникший в организм вирус атакует клетки легких. Он получает доступ к клеткам-хозяевам путем присоединения к мембранному белку ангиотензинпревращающий фермент 2, который присутствует в различных тканях, в т.ч. находится на мембранах альвеолоцитов, эпителии респираторных путей, эндотелия сосудов, нейронов головного мозга, клеток сердца и пр. Плотность АПФ2 коррелирует с тяжестью поражения соответствующей ткани. Учеными выдвигается гипотеза о возможности обеспечить защитный эффект от коронавируса посредством воздействия на активность или уровень АПФ2.

После проникновения и заражения вирус SARS-CoV-2 распространяется, оказывая прямое и непрямое влияние на структуры. Эти механизмы взаимно отягощают друг друга:

Прямое повреждение альвеолярного эпителия, вызывающее неконтролируемую активацию иммунных клеток, развитие иммуновоспалительного синдрома. Это когда в результате реакции иммунитета и выработки защитными клетками для борьбы с вирусом большого количества воспалительных цитокинов и химических медиаторов, поражаются одновременно собственные ткани очага воспаления. Если местный иммунитет не справляется, реакция одновременно может распространяться на соседние ткани, что сопровождается различными негативными симптомами. Для вирусной инфекции наиболее характерно повреждение дыхательной слизистой оболочки, клеток респираторного эпителия и выстилающих стенки альвеол альвеолоцитов. Пораженные эпителиальные клетки увеличиваются в объеме, слущиваются. Деэпителизированная область дыхательных путей инфицируется, воспаляется, обуславливая возникновение и прогрессирование острой вирусной пневмонии, дыхательную недостаточность, вплоть до летального исхода.
Формирование внутри мелких сосудов кровяных сгустков, препятствующих потоку крови. Появление макро и микротромбов в легких связывают с попаданием вируса в кровоток. Наблюдается у тяжелых пациентов. Прогрессирующий энтотелиальный тромбовоспалительный синдром может затрагивать микрососудистые русла также и других важных органов (в частности, головного мозга), формируя синдром полиорганной недостаточности с самым неблагоприятным прогнозом.

Первый признак ухудшения состояния инфицированного при поражении легких – не одышка, а повышение потребности в кислороде. Это происходит, когда уровень кислорода в кровотоке понижается. Такое состояние определяет стратегию дальнейших действий.

Как и почему меняется дыхание у больного с поражением легких

Причин, почему возникает одышка, существует много. Это:

нагрузка, превышающая физические возможности организма;
высокая температура окружающей среды;
низкая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, изменение парциального давления газов;
сердечная, бронхиальная астма;
раковые заболевания;
нервное расстройство;
сужение воздухоносных путей (трахеи, просвета мелких бронхов) из-за спазма, скопления секрета, попадания инородного предмета, набухания слизистой оболочки, воспалительных, рубцовых процессов в стенке бронха, развития фиброза легких.

В ситуации с коронавирусом механизм появления одышки следующий:

Инфицирование большого количества выстилающих дыхательные пути клеток.
Прекращение синтеза важных белков.
Гибель клеток-хозяев, развитие некротических и дистрофических изменений.
Усиление иммунного ответа.
Скопление жидкости в легочных альвеолах.
Появление очаговых кровоизлияний, тромбов в мелких сосудах.
Разрушение сурфактанта – вещества, обеспечивающего нормальный газообмен и стабилизацию дистальных воздухоносных путей, защищающего воздушные мешочки в легких от спадения и разрушения.
Возникновение ателектаза – потери объема легкого (когда легочные альвеолы выглядят спавшимися из-за отсутствия в них воздуха).
Нарушение кислородного обмена, газообмена с легочными капиллярами.
Развитие выраженного недостатка кислорода.
Появление одышки, как процесс и результат приспособления больного к ухудшившимся условиям существования.

Сама по себе преходящая одышка поводом беспокоиться не является. Опасность представляет постепенное нарастание, усиление интенсивности одышки в сочетании с болезненным изнуряющим кашлем. Тревожный сигнал – когда она начинает беспокоить во время выполнения обычных бытовых дел, разговоров и даже в покое. Увеличивающееся затрудненное дыхание требует обращения за врачебной помощью – может быть назначена оксигенотерапия (кислородная терапия).

Факторы риска тяжелого течения

При принятии решения, целесообразно ли госпитализировать пациента с симптомами вирусного поражения легких в стационар, следует оценить и учесть наличие факторов риска неблагоприятных событий. Есть категория людей, которые наиболее уязвимы для тяжелого вирусного поражения легких.

К таким относят пациентов с заболеваниями и состояниями, утяжеляющими течение коронавирусной инфекции:

сахарный диабет;
хронические болезни легких;
артериальная гипертония;
патологии сердца;
ХОБЛ;
пожилой возраст – старше 65;
иммунная дисфункция;
выраженный избыток веса;
дефицит магния, витамина D;
печеночная, почечная дисфункция;
хронический гепатит;
длительное пребывание в загрязненном воздухе, курение, в т.ч. пассивное.

Определение ковидной пневмонии с помощью рентгенологических методик

Обнаружить характерные изменения в легких и правильно поставить диагноз можно при вдумчивом и тщательном анализе рентгеновского снимка. В сравнении с КТ предел разрешающей способности рентгена ниже, он позволяет увидеть только явные существенные отклонения, а КТ – даже самые незначительные поражения (менее 5% легочной ткани). Считается, что если на рентген снимке заметны признаки поражения легких, то на уровне КТ удастся детализировать всю совокупность, характер изменений, выявить и оценить степень выраженности очагов инфильтрации.

Метод обладает максимальной чувствительностью, видит больше и лучше, что обуславливает его применение для обследования тяжелобольных пациентов. Позволяет дифференцировать коронавирус от других патологических состояний со схожими проявлениями – тромбоэмболии легочной артерии, рака легких, бактериальной пневмонии.

Ультразвуковое исследование легких при COVID-19

Возможности ультразвука при исследовании органа, находящегося в грудной полости, ограничены. Методикой УЗИ легких владеют не все врачи-УЗИсты, при коронавирусе это трудоемкая процедура. На мониторе заметны верхние отделы легкого, плевральная область, но все легкое рассмотреть не получится. Наличие воздуха ухудшает видимость. Легкое хорошо просматривается, когда оно плотное, когда нет матового стекла, т.е. о понижении показателя плотности легочных тканей сделать вывод не удастся.

Показания к проведению КТ

КТ применяется строго по показаниям, а не в качестве скринингового исследования. Показателем, определяющим обоснованность выбора данного диагностического метода, служит состояние больного – то, как себя чувствует человек, какие симптомы у него имеются. В соответствии с рекомендациями Минздрава легкая стадия показанием к КТ легких не является. Также не стоит делать томографию в целях профилактики. Это будет бессмысленная процедура, которая только загружает систему здравоохранения. Кому же необходимо КТ? Обследование органов грудой полости проводят пациентам, доставленным в стационар.

Делать КТ целесообразно в случае:

развития типичной тяжелой клиники – есть одышка, стойкая лихорадка, другие выраженные признаки дыхательной недостаточности или системного воспаления сосудов;
наличия факторов риска;
необходимости подтвердить данные рентген исследования;
явного контакта с больным – для подтверждения или опровержения здорового носительства возбудителя инфекции, что позволяет убедиться в отсутствии заболевания коронавирусом и неспособности передать вирус другому человеку;
в ситуациях недоступности ПЦР-теста, когда метод тестирования нечувствителен и неспецифичен или делается очень долго.

Еще одно преимущество: выполнив КТ, человек перестанет беспокоиться о своем здоровье, убедится, что до опасной стадии вирусного поражения не дошло, и что другие заболевания легких выявлены не были. Немаловажно и то, что благодаря этому ключевому методу диагностики пациент и врач не пропустят начальную стадию любого серьезного легочного заболевания, а не только COVID-19.

Оценка степени вирусного поражения легких

Клиническое течение коронавируса делят на 3 фазы:

Проникновение вируса в клетки человека.
Обострение.
Выздоровление или усугубление заболевания.

Сформированный адекватный иммунный ответ на фоне отсутствия факторов риска обеспечивает успешное подавление действия коронавируса уже на I или II этапе. Сбой начальной (немедленной) или ранней фазы иммунного ответа становится причиной протекания инфекции в тяжелой либо крайне тяжелой форме. Особенность пневмонии вирусного генеза – быстрое прогрессирование до острой дыхательной недостаточности. Согласно собранным данным, в респираторной поддержке нуждается около 10% инфицированных людей, ОРДС может возникнуть уже через несколько часов от начала заболевания (до 7 суток). Картина поражения меняется очень быстро. Через несколько часов пациент, которому установили поражение средней тяжести, может оказаться в реанимации. Но в большей степени это касается больных с тяжелой формой ковида. При легкой форме такая вероятность крайне мала.

Степень тяжести заболевания и вероятность осложнений в состоянии определить лишь специалист после сопоставления всех диагностических показателей.

КТ используют для диагностики изменений легочной ткани, изучения особенностей клинико-патологического течения болезни, оценки динамики. Метод позволяет отследить прогресс/степень поражения легких. Информативность КТ снимков высока, при сканировании больной получает низкую дозу облучения.

Как рассчитывают степень поражения

Стадии взяты условно. В России для удобства оценки патологического процесса степени поражения принято классифицировать на 4 стадии (для сравнения: в Британии – на 3, в некоторых других странах – на 5). Есть еще нулевая стадия – КТ-0, которую ставят людям с нормальной картиной легких, т.е. когда изменений КТ не выявил.

Классификация КТ0-КТ4 интуитивно понятна, проста в использовании. Она представляет собой шкалу вовлечения в патологический процесс легочной паренхимы. Оценивается, сколько процентов каждой доли легкого поражено (отдельно считается для левой верхней, нижней, а также правой верхней, средней и нижней, всего 5 долей). Как высчитывается? Формула простая – оценки выставляются по 5-балльной системе:

0-5% – 1;
5-25% – 2;
25-49% – 3;
50-75% – 4;
75-100% – 5.

Далее пять оценок суммируются, общий балл умножается на 4.

О чем говорят цифры

Суммарную степень поражения обозначают в процентном соотношении к общему объему легких. Максимально 100%. Что это за процент, какой степени поражения соответствует, какими признаками характеризуется:

<25% – малая степень, КТ-1, есть участки «матового стекла», уплотнения максимум в 3-х очагах, диаметр в пределах 3-х см;
25-50% – умеренная, КТ-2, количество очагов уплотнений увеличивается, диаметр превышает 3 см;
50-75% – средняя, КТ-3, трансформация уплотнений в очаги консолидации;
>75 – большая, КТ-4, множественные диффузные участки снижении воздушности, накопление жидкости в плевре.

Цифры указывают на обширность патологического процесса, выражающегося в поражении функционально-активных эпителиальных клеток (легочной паренхимы).

Критерии диагностики изменений легких и динамика развития

При оценке томограмм о наличии вирусной пневмонии свидетельствуют следующие признаки:

распределение инфильтративных изменений (проникновение воздуха) двухстороннее полисегментарное, с преимущественно периферической локализацией;
эффект «матового стекла», обусловленный поражением промежуточной ткани, снижением воздушности альвеол. Образуется в очень значительных долях, выявляется уже на 1-5 день;
множественные участки уплотнения;
ретикулярные изменения, возникающие из-за утолщения легочного интерстиция. Симптом «булыжная мостовая» возникает в случае прогресса поражения на 5-8 сутки. Представляется как лоскутное одеяло или разнокалиберные куски брусчатки – сочетание «матового стекла» в виде дымки с расположенным в периферийных отделах утолщением междольковых перегородок;
консолидация легочной ткани – следующая этап (пиковая стадия). Пик объема поражения, это когда содержащие воздух пространства заполняются патологическим субстратом, достигается на 9-13 сутки. Они визуализируются как более плотные и непроглядные в сравнение с «матовым стеклом». Участки консолидации бывают единичные, множественные, разных форм и протяженности. Консолидация типична для сформировавшихся зон пневмонии.

Наличие матового стекла при 1 и 2 стадии на фоне нормального самочувствия (присутствуют типичные симптомы ОРВИ), стабильного состояния, не являются показанием к госпитализации. Прогноз благоприятный. Такой больной остается дома. Стоит отметить, что по состоянию на декабрь 2020 г. лекарственных препаратов с доказанной эффективностью для лечения легкой формы коронавируса нет.

Показания для госпитализации

Не все пациенты с поражением легких, ассоциированным с коронавирусной инфекцией, доставляются в стационар. На амбулаторном уровне наблюдаются пациенты с бессимптомным, легком, среднетяжелом течением. При коронавирусе потенциально опасными считаются проценты 50 и более, которые говорят о большом объеме пораженных тканей. Симптомы варьируются от усталости, кашля, одышки до повреждения жизненного важных органов, неврологических эффектов. Проявления нередко накладываются друг на друга. Прогноз для жизни и трудоспособности при своевременном адекватном лечении условно благоприятный.

Тяжесть состояния больного оценивает участковый врач. Он же определяет тактику лечения, отслеживает динамику основных показателей, при нарастании клинических симптомов записывает на госпитализацию. В условиях пандемии плановая госпитализация во многих областях страны ограничена.

Экстренная доставка в лечебное учреждение для оказания помощи и помещения под постоянный контроль врачей производится по следующим показаниям:

температура свыше 38, удерживается на высоких цифрах 5 и более дней, сохраняется при приеме жаропонижающих или антибиотиков;
частота дыхательных движений (ЧД) – более 24 циклов вдох-выдох в минуту;
выраженная одышка – нарастающего характера, появляется при разговоре, умеренных нагрузках;
имеются факторы риска;
недостаточное насыщение крови кислородом – SpO2<93%;
степень поражения легких КТ3, КТ4.

Лечение вирусного поражения легких

Наличие указанных выше несоответствий с обычной пневмонией послужило причиной тому, что для обозначения коронавирусного поражения легких вместо слова пневмония было предложено использовать другие термины – вирусная интерстициопатия, вирусный пневмонит, вирусное поражение легких. Такие изменения понятий должны сподвигнуть практических врачей к правильной оценке состояния больного, к назначению адекватной (противовоспалительной!) терапии. Антибактериальные средства никакого клинического эффекта не дают, исключение – присоединений бактериальной инфекции.

Цель лечебных манипуляций:

борьба с симптомами дыхательной недостаточности;
купирование лихорадки с помощью НПВС;
интенсивное поддержание функции легких;
лечение основного заболевания, которое привело к уменьшению оксигенации тканей;
коррекция гиперкоагуляции – назначается Гепарин, Арикстра, Надропарин кальция Фраксипарин или Эноксапарин раствор.

Для кислородной поддержки используют назальные канюли – низкопоточные либо высокопоточные (в зависимости от потребностей). При тяжелом течении показаны стероиды, иммунодепрессант Тоцилизумаб, иммунная плазма реконвалесцентов.

Анализ опубликованных данных показывает, что терапия пациентов с COVID-19-пневмонией не отличается от лечения других вирусных пневмоний. В российских рекомендациях и инструкциях других стран мира к применению рекомендован Фавипиравир. В качестве препарата специфической противовирусной терапии в ноябре 2020 г. ВОЗ условно одобрила новую разработку – Ремдесивир. В Европейском союзе Ремдесивир признан подходящим для лечения подростков и взрослых с ковидной пневмонией, требующей лечения в условиях стационара.

Главный принцип лечения заболевания легкой формы – обильное теплое питье, умеренная ходьба, ацетилсалициловая кислота, при необходимости Парацетамол или Ибупрофен.

Восстановление после ковидной пневмонии

Как происходит, в какие сроки легкие восстановятся и возможно ли полное восстановление – вот список вопросов, ответы на которые пациенты хотели бы получить от профессионального сообщества. Согласно описываемым в различных исследованиях наблюдениям, во время лечения аппаратные методы диагностики (рентген, КТ) регистрируют обратный процесс – переход от КТ-4 к нулевой стадии. Последним этапом патологического процесса является стадия разрешения. Характеризуется уменьшением объема поражения. Изменения в легочных тканях рассасываются частично или полностью. Ввиду необратимого повреждения даже небольшого количества структурных элементов ткани легкого, существует риск перехода заболевания в хроническую форму, снижения сопротивляемости инфекциям, риск возникновения пневмофиброза, пневмосклероза, ведущих к нарушению функции легких. Этому способствуют гиповитаминоз, старческий возраст, алкоголизм, частые простуды, обструктивый бронхит.

После выписки из больницы или проведения лечения на дому пациентам, переболевшим в средней форме или тяжелой, следует уделить внимание реабилитации (дыхательная гимнастика, физиотерапевтические процедуры, сбалансированное питание, ЛФК).

По статистике пациентам с КТ-1 требуется 2 нед.-месяц для полного выздоровления. С КТ-2 контрольную томограмму рекомендуется сделать минимум через 3 месяца. Если прийти раньше, то не исключена вероятность получений прежней картины. При КТ-3,4 отчетливая положительная динамика отмечалась через 4 и более месяцев. Сроки восстановления зависят от течения заболевания, объема поражения, индивидуальных особенностей организма. В целом восстановление утраченных легочных функций занимает от месяца до полугода.

Первоисточники статьи и полезная информация

Большая Медицинская Энциклопедия, ред. Петровский Б.В., 3-е издание, том 19, подраздел «Пневмония»
Минздрав РФ Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия от 08.04.2020
Синицын В.Е., профессор, рентгенолог, президент РОРР, видеоинтервью «COVID-19. Делать КТ или нет? Доминанта при принятии решения о необходимости компьютерной томографии – симптомы дыхательной недостаточности», октябрь 2020 г.
Самсонова М.В. и коллектив авторов, статья «Патология легких при COVID-19 в Москве», журнал Архив патологии, 2020, 82(4)
«Клинический протокол диагностики и лечения: коронавирусная инфекция COVID-19», одобрен членами Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан, 15 июля 2020
Ред. Зайратьянц О.В., Атлас «Патологическая анатомия легких при COVID-19», Рекомендации Минздрава России