Что такое перфорация зуба и чем опасно отверстие в области корня и коронки

С каждым новым поколением бормашины становятся все более высокооборотными, посему перфорация зуба особых трудностей не представляет.

Да и состояние здоровья зубов современного человека по сравнению с оным у жившего в далекие времена предка оставляет желать лучшего.

Снижение нагрузки на челюсти при жевании мягкой пищи ведет к снижению плотности твердых тканей зубов. Отсюда частые случаи перфорации зубов «естественной», кариозной. Хотя по закону природы она столь же неестественна, как и перфорация, созданная стоматологическим инструментом.

Между внутренней средой зуба и наружными, окружающими зуб тканями, формируется противоестественное сообщение, перфорация – прямой ход, проложенный бором при удалении или лечении зуба, или же извилистая «нора», проточенная кариесом.

В результате потери герметичности мягкая внутренность зуба становится доступной воздействию пищевых и микробных кислот, разрушающих его изнутри.

В зависимости от локализации различают перфорацию:

Обломок стоматологического инструмента может вызвать перфорацию

• стенки зуба в области коронки;
• его корня;
• дна его полости.

Причиной механического повреждения зуба может стать приложение в процессе стоматологического лечения усилия, значительно превосходящего необходимый уровень:

• если сопротивление зубной стенки оказывается меньше ожидаемого, ввиду малой плотности тканей зуба из-за чрезмерного их стирания либо вследствие патологии обменных процессов в них;
• при прохождении стоматологического инструмента сквозь материалы, отличные по свойствам от зубных тканей (например, сквозь искусственную зубную коронку).

Другой категорией общих причин, которые провоцируют перфорацию зуба, является аномальное направление зубной оси с отклонением ее в сторону губ, щек, языка.

Повреждение корней и каналов

Перфорации корня и(или) канала зуба возникает при:

• постепенном формировании кариозного хода либо при некачественном его лечении в прошлом;
• производстве манипуляций в зубном канале, выражено изогнутом, узком, труднопроходимом (особенно при необходимости его расширить для установки штифта, при исправлении дефекта неправильно пломбированного канала);
• неадекватности калибра инструментария целям манипуляции.

В зависимости от места образования различают прободение в зоне корня:

• апикальной (в области верхушки);
• бифуркационной (в зоне разветвления корней);
• средней.

Прободение корня – создание сообщения с тканями периодонта как в зоне средней, так и в зоне бифуркации, часто сопровождается развитием тяжелых воспалительных изменений в тканях с последующей утратой зуба.

Вследствие невозможности визуально обнаружить перфорацию канала симптомами ее появления в ходе манипуляции являются:

• незначительное, но постоянного характера кровотечение из канала корня;
• острейшая внезапная боль в зубе;
• резкое отклонение в направлении хода инструмента с изменением его положения в канале.

Если травмирование канала произошло без видимых и ощутимых признаков, то в последующем ее клиника определяется симптомами периодонтита:

• болями в зоне подвергшегося лечению зуба;
• изменением состояния десны над зоной воспаления (ее отеком и гиперемией);
• общетоксическими и общемозговыми симптомами: головными болями, слабостью, разбитостью, недомоганием, гипертермией.

Диагностика и терапия

Для экстренной диагностики производят расширение канала и введение в него бумажного штифта. Ориентация следов крови на извлеченном штифте указывает на предполагаемую зону перфорации.

Для окончательной диагностики прободения используют рентгеноконтрастный метод с введением файла в канал, где произошла перфорация.

Для лечения прободения прибегают к методам устранения дефекта:

• консервативным;
• хирургическим;
• сочетающим оба направления.

Выбор конкретного способа лечения определяется, как возможностью доступа к поврежденной области, так и тяжестью клинического случая.

При возможности видеть перфорированный канал на всем протяжении и нахождении дефекта в доступной зоне производится его консервация-закрытие.

Методика предполагает 2 варианта:

• герметизация (пломбирование) основного канала, обеспечивающая закрытие перфорации;
• консервация дефекта с предварительным вложением в главный канал файла для герметизации основной полости.

Если прободение апикальной зоны не оставляет выбора, — здесь применима лишь резекция верхушки корня, то при перфорации в области бифуркации в случае неудачной попытки пломбирования применяют иные методы воздействия и хирургические, и консервативные.

Микрохирургический разрез десны обеспечивает доступ к зоне дефекта, а его герметизация – пломбирование осуществляется с применением специального цемента (МТА либо стеклоиономерного).

Некрэктомия периодонтальных тканей с остеопластикой дефектов кости завершает лечение в стенах стоматологической клиники.

Продолжение лечения в домашних условиях включает использование средств с максимумом антибактериального воздействия, с хорошей

резорбцией в костные структуры в сочетании с противовоспалительными и анальгетическими препаратами.

В качестве полосканий используются растворы йодсодержащих антисептиков, Хлоргексидина и.т.д.

Одним из методов устранения отверстия при невозможности доступа к нему является реплантация зуба – извлечение его из челюсти с герметизацией перфорационного дефекта, очисткой и лечением челюстной лунки и имплантацией зуба на прежнее место с наложением шины для прочности фиксации.

В зоне риска коронка зуба

Возникновение перфорации в области коронки и стенок зуба может быть вызвано:

• анатомией строения зубов (аномальной тонкостью стенки взрослого либо дна молочного зуба, неестественным отклонением от нормального направления зубной оси);
• неверным подбором калибра инструментов и скорости вращения бора;
• ошибками при выполнении стоматологической манипуляции, так при повторном лечении это может быть недостаток обзора препарируемой области вследствие недостаточности раскрытия полости.

Симптомами свежей перфорации являются интенсивная зубная боль и кровотечение из поврежденного зуба, у стоматолога же возникает ощущение «провала» инструмента на данном этапе лечения.

Прободения кариозные, застарелые, по большей части, никак себя не проявляют, либо сопровождаются периодически возникающими ноющими болями, что связано с вялым течением воспалительного процесса. Осмотр стоматолога выявляет рыхлую, кровоточащую от прикосновения грануляционную ткань в зоне перфорационного отверстия.

Медицинская помощь и диагностика

Свежевозникшую перфорацию устраняют методом пломбирования. При диаметре канала дефекта, не превышающем 1-2 мм, этой меры бывает достаточно для эффективной герметизации зуба.

При большем диаметре канала пломбировочный состав часто отторгается, что при его внедрении в периодонтальные ткани ведет к их инфицированию и к последующему тяжелому деструктивному периодонтиту.

Свежее повреждение зубной коронки в видимой ее части легко заметно на глаз, в сомнительном же случае, как и в варианте прободения дна полости зуба, производится рентгендиагностика с контрастированием (контрастом может служить штифт либо файл).

Методом лечения перфорации коронки зуба является герметизация ее пломбированием, производимая незамедлительно вслед за возникновением дефекта – промедление ведет к проникновению инфекции в полость зуба.

Проведение лечебной манипуляции под микроскопом позволяет обработать дефектную область более тщательно, чем под контролем зрения.

Использование для герметизации современных пломбировочных составов (в частности, быстротвердеющего и не отторгающегося цемента МТА с высокими показателями адгезивности и биосовместимости с твердыми тканями зубов) ведет к успеху в лечении свежих перфорационных дефектов.

Установка пломбы — возможное, но не всегда достаточное решение при прободении

Самостоятельное лечение в случае перфорации зуба недопустимо, ибо это способно усугубить состояние развитием тяжелых воспалительных процессов вплоть до сепсиса! В случае любого недомогания после лечения зубов следует немедленно обратиться в стоматологическую клинику.

Прободение гайморовой пазухи — дело обычное

Перфорация гайморовой пазухи при удалении верхних премоляров и моляров дело нечастое, но вполне возможное.

Особенностью верхнечелюстной придаточной носовой пазухи является малая толщина ее дна. Корни зубов верхней челюсти часто отделены от ее полости лишь слоем слизистой оболочки пазухи, в лучшем случае толщина ее костного «пола» составляет 1 см.

Легкость возможного прободения гайморовой пазухи обусловлена и тонкостью костных трабекул верхней челюсти, легко расплавляющихся при возникновении гнойных процессов в челюсти: пародонтита, периодонтита, кисты.

Наличия этих двух условий уже достаточно, чтобы даже незначительное усилие стоматолога при удалении зуба привело к перфорации дна гайморовой пазухи.

К симптомам только что возникшего прободения относятся:

• выделение из лунки зуба крови, содержащей воздушные пузырьки, причем их количество возрастает при форсировании выдохе носом;
• выделение крови из полости носа на стороне перфорации гайморовой пазухи;
• изменение тембра голоса пациента до «гнусавого» оттенка.

Возможны жалобы на прохождение при дыхании носом воздуха через лунку удаленного зуба, либо чувство распирания и тяжести в области верхнечелюстной пазухи.

Мерой по лечению свежей перфорации дна пазухи верхней челюсти (при отсутствии в ней признаков наличия инородных тел) является формирование и сохранение кровяного сгустка-свертка, тампонирующего лунку.

При отсутствии возможности его формирования применяют плотное закрытие лунки тампоном из марли, пропитанной раствором йода.

Йодолечение производится в течение 6-7 дней, с добавлением раствора, но без извлечения тампона, до момента закрытия отверстия образовавшимися грануляциями.

Для временного разобщения полости рта и гайморовой пазухи применяется наложение на дефект пластинки из пластмассы, фиксируемой на ближних зубах кламмерами. Либо применяется вариант, когда на десну с перфоративным отверстием накладываются швы.

Помимо создания преграды между полостями назначается полный курс для предупреждения развития инфекционных осложнений, включающий применение антибиотиков, сосудосуживающих и противовоспалительных средств.

В случае наличия в гайморовой полости инородного тела производится оперативное его удаление с пластикой перфоративного канала и последующими лечебными мероприятиями.

Если лечение при перфорации гайморовой пазухи отсутствует, то происходит ее инфицирование с развитием острого гайморита.

Удалить зуб необходимо, если…

Сохранить зуб при его перфорации удаётся не всегда. Необходимость в его удалении возникает в случаях:

• необратимых разрушений корня;
• достижения зубом подвижности 3-4 степени;
• наличия в челюсти гнойного процесса с расплавлением тканей;
• технически невозможного закрытия перфоративного канала вследствие неустранимых аномалий строения зуба.

О прогнозе и последствиях

Пломбирование зубного канала при прободении каналов дает прогноз, зависящий как от места расположения отверстия, так и от оперативности оказания стоматологической помощи.

При образовании дефекта в зубной коронке с его немедленным закрытием прогноз обычно благоприятный.

При перфорации корня, даже при условии сохранении зуба он перестает выполнять свое предназначение, в частности, не может быть использован как опора в случае протезирования. Кроме того, остается высокий риск наступления отдаленных нагноительных осложнений.

Меры по профилактике

Стоматологу, проводящему эндодонтические манипуляции, следует принять меры по профилактике прободения, которые включают:

• обязательность рентгенологического исследования на предмет наличия у пациента аномалий корневых каналов;
• моделирование формы инструментов в соответствии с формой и кривизной корней пациента;
• обеспечение хорошего визуального контроля оперативного поля;
• контроль за направлением движения и степенью свободы продвижения работающего инструмента;
• ослабления степени давления при появлении даже предположительных преград на пути движения инструмента.